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老年人综合健康状况调查问卷
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您好！这份问卷旨在了解老年人的综合健康状况，包括营养、运动、睡眠和心理等方面。您的回答对我们非常重要，请根据您的实际情况填写。问卷大约需要10-15分钟完成，所有信息将严格保密。感谢您的支持与合作！
*
1.
您的性别
男
女
*
2.
您的年龄
请选择
60-64岁
65-69岁
70-74岁
75-79岁
80-84岁
85-89岁
90岁及以上
*
3.
您的文化程度
没上过学
小学
初中
高中/中专
大专
本科及以上
*
4.
您的居住方式
独居
与子女同住
与配偶同住（无子女同住）
养老院
其他
*
5.
您是否患有慢性疾病（如高血压、糖尿病等）
无慢性疾病
有1种
有2种
有3种及以上
*
6.
您是否需要日常服用药物
不需要
偶尔需要
需要长期规律服用
*
7.
您对自己身体自理能力的评价（如吃饭、穿衣、洗澡等）
完全不能自理
完全能自理
1
2
3
4
5
第二部分：营养饮食状况
*
8.
您是否能做到每日三餐按时吃饭
几乎每天都能
大部分时间能
偶尔不能
经常不能
*
9.
您日常主食中粗粮（如玉米、小米、燕麦等）的食用情况
几乎不吃
偶尔吃（每月1-2次）
经常吃（每周2-3次）
几乎每天都吃
*
10.
您肉类、蛋类、奶类的日常摄入频率
几乎不吃
每月1-2次
每周1-2次
每周3-4次
每周5次及以上
猪肉、牛肉、羊肉等红肉
猪肉、牛肉、羊肉等红肉
鸡肉、鸭肉等白肉
鸡肉、鸭肉等白肉
鸡蛋、鸭蛋等蛋类
鸡蛋、鸭蛋等蛋类
牛奶、酸奶、奶酪等奶类
牛奶、酸奶、奶酪等奶类
*
11.
您新鲜蔬菜、水果的食用情况
很少吃（不足100克/天）
较少（100-200克/天）
适量（200-300克/天）
较多（300-500克/天）
很多（500克以上/天）
新鲜蔬菜（每日食用量）
新鲜蔬菜（每日食用量）
新鲜水果（每日食用量）
新鲜水果（每日食用量）
新鲜蔬菜（每周食用频次）
新鲜蔬菜（每周食用频次）
新鲜水果（每周食用频次）
新鲜水果（每周食用频次）
*
12.
您日常的喝水量大约是多少
很少喝（不足500毫升/天）
较少（500-1000毫升/天）
适量（1000-1500毫升/天）
较多（1500-2000毫升/天）
很多（2000毫升以上/天）
*
13.
您是否有主动喝水的习惯（如定时喝水）
几乎没有
偶尔有
经常有
一直保持
*
14.
您是否常吃以下几类食物
几乎不吃
偶尔吃（每月1-2次）
经常吃（每周2-3次）
几乎每天都吃
咸菜、腌肉等腌制食品
咸菜、腌肉等腌制食品
糖果、甜点等甜食
糖果、甜点等甜食
油炸食品、肥肉等油腻食物
油炸食品、肥肉等油腻食物
*
15.
您是否有挑食、胃口差或食欲不振的情况
完全没有
偶尔有（每月1-2次）
经常有（每周2-3次）
几乎每天都有
*
16.
您一天通常吃几餐
1餐
2餐
3餐
4餐及以上（含加餐、夜宵）
*
17.
您是否有吃夜宵或加餐的习惯
几乎没有
偶尔有
经常有
每天都有
*
18.
您在咀嚼或吞咽食物时是否顺畅
非常顺畅，没有任何问题
基本顺畅，偶尔有点困难
不太顺畅，经常有困难
很不顺畅，几乎无法正常进食
*
19.
您平时的饭菜主要来源
自己或家人做饭
外卖或餐馆购买
养老院提供
其他
*
20.
您是否有刻意忌口、进补或调理饮食的行为
完全没有
有忌口
有进补
有饮食调理
既有忌口也有进补/调理
*
21.
您饭后是否有腹胀、消化不良等不适感觉
完全没有
偶尔有（每月1-2次）
经常有（每周2-3次）
几乎每次饭后都有
第三部分：运动活动状况
*
22.
您平时每日外出活动的时长大约是多少
几乎不外出
0.5小时以内
0.5-1小时
1-2小时
2小时以上
*
23.
您常做的休闲运动有哪些（可多选）
【多选题】
散步
打太极
广场舞
健身操
慢跑
骑自行车
游泳
球类运动（如乒乓球、羽毛球）
其他
*
24.
您每周坚持进行休闲运动的次数
几乎不运动
1-2次
3-4次
5-6次
几乎每天都运动
*
25.
您是否经常做简单的肢体拉伸或手脚活动（如弯腰、抬腿、活动手腕脚踝等）
几乎不做
偶尔做
经常做
每天都做
*
26.
您日常家务劳动（如打扫卫生、买菜、洗衣等）的运动量如何
几乎不做任何家务
做少量家务，感觉很轻松
做适量家务，感觉有点累但能承受
做较多家务，感觉比较累
做很多家务，感觉非常累
*
27.
您每天久坐或躺着的时间大约有多久
4小时以内
4-6小时
6-8小时
8-10小时
10小时以上
*
28.
您能否轻松爬楼梯（如爬3-4层楼）或走远路（如步行1公里）
完全不能
比较困难，需要休息多次
有点困难，需要休息1-2次
基本能轻松完成
非常轻松就能完成
*
29.
您运动后是否会出现心慌、腿疼、乏力等不适症状
完全不会
偶尔会，但很快恢复
经常会，需要较长时间恢复
每次运动后都会出现严重不适
*
30.
当天冷或天气不好时，您是否会减少外出活动
几乎不会减少
会适当减少一点
会明显减少
几乎完全不外出活动
*
31.
您是否进行力量类或简单抗阻活动（如举哑铃、使用弹力带、靠墙静蹲等）
完全不做
偶尔做
经常做
每周固定做3次及以上
*
32.
您对自己体力状况的评价
很差，稍微活动就累
很好，体力充沛
1
2
3
4
5
*
33.
您对自己腿脚灵活程度的评价
很不灵活，活动受限
非常灵活，行动敏捷
1
2
3
4
5
第四部分：睡眠休息状况
34.
您通常每晚大概
点睡觉，
点起床。
*
*
35.
您一整晚实际的睡觉时长大约是多少
少于5小时
5-6小时
6-7小时
7-8小时
8小时及以上
*
36.
您躺下后通常需要多久才能睡着
10分钟以内
10-30分钟
30分钟-1小时
1-2小时
2小时以上
*
37.
您夜里是否容易醒
几乎不醒
偶尔醒1次
经常醒1-2次
经常醒3次及以上
*
38.
您夜里的起夜次数大约是多少
不起夜
1次
2次
3次及以上
*
39.
您是否有以下睡眠问题
几乎没有（每周少于1次）
偶尔有（每周1-2次）
经常有（每周3-4次）
几乎每天都有
睡眠浅，容易被吵醒
睡眠浅，容易被吵醒
多梦
多梦
失眠（难以入睡或早醒后无法再睡）
失眠（难以入睡或早醒后无法再睡）
*
40.
您白天是否容易犯困、爱打瞌睡
几乎不会
偶尔会
经常会
总是很困
*
41.
您是否有午睡习惯
没有午睡习惯
有午睡习惯，但时间不固定
有午睡习惯，且时间比较固定
*
42.
如果您有午睡习惯，午睡时长大约是多久
15分钟以内
15-30分钟
30分钟-1小时
1-2小时
2小时以上
*
43.
您是否经常熬夜（如凌晨1点后睡觉）
几乎不熬夜
偶尔熬夜（每月1-2次）
经常熬夜（每周1-2次）
几乎每天都熬夜
*
44.
您的作息是否规律（如每天睡觉和起床时间相对固定）
非常规律
比较规律
不太规律
很不规律
*
45.
您对自己睡觉环境的安静程度是否满意
非常不满意
不太满意
一般
比较满意
非常满意
*
46.
您对自己睡眠的舒适度（如床垫、枕头、温度等）是否满意
非常不满意
不太满意
一般
比较满意
非常满意
*
47.
您睡醒后的精神状态如何
很差，感觉没睡醒
较差，有点疲惫
一般，不算太好也不算太差
较好，比较清醒
很好，精神饱满
第五部分：心理情绪状况
*
48.
您平时的心情整体上怎么样
非常不好
非常好
1
2
3
4
5
*
49.
您是否时常感到孤单、寂寞或没人陪伴
几乎没有
偶尔有
经常有
总是有这种感觉
*
50.
您感到心烦、焦虑或胡思乱想的程度
几乎没有
总是有，程度较重
1
2
3
4
*
51.
您遇事是否容易生气或情绪低落
几乎不会
总是这样，很难恢复
1
2
3
4
*
52.
您日常是否有兴趣爱好来打发时间（如看书、下棋、养花、唱歌等）
完全没有
有1-2个
有3-4个
有5个及以上
*
53.
您是否愿意与人聊天、串门交往
非常不愿意，喜欢独处
不太愿意，偶尔交往
比较愿意，经常交往
非常愿意，喜欢与人相处
*
54.
您是否经常担心以下问题
几乎不担心
偶尔担心
经常担心
总是非常担心
自己的身体健康
自己的身体健康
家人的健康或生活
家人的健康或生活
其他事情
其他事情
*
55.
您对自己的晚年生活是否觉得充实安心
非常不充实，很不安心
不太充实，有点不安心
一般
比较充实，比较安心
非常充实，很安心
*
56.
您是否有感到压抑、郁闷或提不起精神的状态
几乎没有
偶尔有
经常有
几乎每天都有
*
57.
您对自己的生活幸福感评价
非常不幸福
非常幸福
1
2
3
4
5
*
58.
您对自己的生活满足程度评价
非常不满足
非常满足
1
2
3
4
5
*
59.
对于改善您的健康状况，您还有什么其他的想法或建议吗？
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