家乡社区照护养老情况问卷调查

*
1.
您的年龄：
60-69岁
70-79岁
80岁以上
*
2.
您的性别：
男
女
*
3.
您的文化程度：
文盲/半文盲
小学
初中
高中/中专
大学及以上
*
4.
您的婚姻状况：
已婚
丧偶
未婚
离异
*
5.
您的居住方式：
与子女同住
夫妻同住
独居
养老机构居住
*
6.
您的月收入水平（单位：元）：
1000以下
1000-3000
3000-5000
5000以上
*
7.
您是否患有以下慢性疾病：【多选题】
高血压
糖尿病
冠心病/心脑血管疾病
关节炎/骨质疏松
*
8.
日常活动能力：
完全自理
部分自理（需辅助穿衣/洗澡等）
无法自理
*
9.
过去1年是否因健康问题住院：
是 次数：
否
*
10.
当前最需要的照护服务（按迫切程度排序，1=最迫切，6=最不迫切）：【排序题】
  • 健康监测
  • 慢病管理
  • 康复护理
  • 心理慰藉
  • 生活照料
  • 紧急救援
*
11.
是否需要以下辅助服务：【多选题】
助餐/送餐
助浴
适老化改造咨询
法律援助
其他
*
12.
对医疗服务的支付能力：
完全承担
部分承担（需子女资助）
依赖医保/补贴
无力承担
*
13.
您的日常照护主要由谁提供：【多选题】
子女
配偶
保姆/护工
社区志愿者
无人照护
*
14.
是否使用过以下社区服务：【多选题】
日间照料中心
上门护理
健康讲座/义诊
老年活动室
助餐服务
其他
*
15.
获取社区服务信息的渠道：【多选题】
公告栏
工作人员上门
微信群/公众号
邻居告知
其他
*
16.
每月使用社区服务的频率：
每周多次
每月1-2次
很少使用
从未使用
*
17.
对社区养老服务的整体满意度：
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
*
18.
服务人员专业能力评价：
非常专业
专业
一般
不专业
非常不专业
*
19.
服务响应速度评价（如预约后到达时间、问题解决效率）：
非常及时
及时
一般
滞后
非常滞后
*
20.
服务价格合理性评价：
非常合理
合理
一般
较贵
非常昂贵
*
21.
对优化社区养老照护体系的建议（可附具体需求）：
问卷星提供技术支持
举报