老年人生活状态调查问卷


 您好！本次问卷面向合浦农村家中有老人的子女，调研农村空心化下留守老人的养老需求与村级养老服务供给现状，研究当地养老服务供需匹配问题，为完善乡村养老服务提供参考。
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1.
您的年龄段？
A.25~35周岁
B.36~45周岁
C.46~55周岁
D.55周岁以上
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2.
您当前常住地点？
A.合浦县本地村镇
B.北海市内其他区县
C.广西区内其他城市
D.区外省外城市
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3.
您每年回乡陪伴家中老人时长？
A.全年留守在家
B.每年回乡3个月以上
C.每年回乡1~3个月
D.每年回乡不足1个月
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4.
您家庭赡养老人数量？
A.1位老人
B.2位老人
C.3位及以上老人
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5.
家中老人整体身体健康情况？
A.身体健康，完全生活自理
B.患有慢性病，日常可以自理
C.多病缠身，部分生活无法自理
D.半失能/失能，全天需要专人照料
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6.
日常老人主要照料主体（可多选）【多选题】
A.老人自我照料
B.配偶互相照料
C.留守亲属邻里互助
D.村级养老站点服务人员
E.子女抽空远程/回乡照料
F.聘请居家护工
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7.
制约您就近照料老人最主要原因？（可多选）【多选题】
A.外地务工就业，经济压力大
B.本地薪资水平低，回乡收入难以养家
C.家中子女学业、工作牵绊
D.其他
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8.
村级爱心助餐食堂服务需求
A.完全不需要
B.不太需要
C.一般
D.比较需要
E.非常需要
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9.
上门保洁、代购、陪同就医等生活照料需求
A.完全不需要
B.不太需要
C.一般
D.比较需要
E.非常需要
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10.
免费上门体检、慢病随访、健康监测需求
A.完全不需要
B.不太需要
C.一般
D.比较需要
E.非常需要
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11.
居家康复护理、用药指导、应急救护上门服务需求
A.完全不需要
B.不太需要
C.一般
D.比较需要
E.非常需要
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12.
老年棋牌、文体娱乐、集体活动需求
A.完全不需要
B.不太需要
C.一般
D.比较需要
E.非常需要
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13.
心理陪伴、情绪疏导、谈心慰藉服务需求
A.完全不需要
B.不太需要
C.一般
D.比较需要
E.非常需要
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14.
短期日间托养、临时托护服务需求
A.完全不需要
B.不太需要
C.一般
D.比较需要
E.非常需要
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15.
老家村镇助餐食堂运营服务供给情况
A.完全不需要
B.不太需要
C.一般
D.比较需要
E.非常需要
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16.
村级站点上门养老照料服务供给情况
A.完全不需要
B.不太需要
C.一般
D.比较需要
E.非常需要
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17.
村镇卫生院下乡常态化健康服务供给情况
A.完全不需要
B.不太需要
C.一般
D.比较需要
E.非常需要
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18.
乡村老年活动场地、文娱设施配套供给情况
A.完全不需要
B.不太需要
C.一般
D.比较需要
E.非常需要
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19.
综合判断，您认为当前村镇养老服务能否满足家中老人养老需求？
A.完全匹配
B.基本匹配
C.一般
D.不太匹配
E.完全不匹配
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