社区慢病患者就医决策与沟通需求调查问卷

第一部分:基本信息
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1.
您的性别:
男
女
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2.
您的年龄:
35-44岁
45-54岁
55-64岁
65-74岁
75岁及以上
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3.
您患慢性病的年限:
1年以内
1-5年
5-10年
10年以上
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4.
您目前的居住情况:
独居
与配偶同住
与子女同住
其他
第二部分:就医决策行为
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5.
 【就诊机构选择】 当您感到身体不适或需要开药时，您最常去的医疗机构是?
社区卫生服务中心/站
区级医院
市级及以上大医院
私人诊所/民营医院
自己买药，不去医院
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6.
【选择原因】 （可多选）您选择上述机构的主要原因是什么?【多选题】
距离近，方便
医保定点，报销方便
药品齐全
相信医生的技术/设备好
挂号容易，排队时间短
有熟悉的医生
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7.
【决策影响因素】 在做治疗或用药决策时，以下因素对您的影响程度如何?（1-5分，5分为影响最大）
12345
医生建议
医生建议
家人/朋友建议
家人/朋友建议
病友群/邻居经验
病友群/邻居经验
电视/网络/科普宣传
电视/网络/科普宣传
药费/检查费用
药费/检查费用
第三部分:医患沟通现状与需求
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8.
【沟通时长感受】 您觉得平时看病时，医生和您交流的时间足够吗?
太短，很多问题来不及问
刚好合适，能说完主要事情
比较充足，能详细聊病情
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9.
 【沟通内容】 （可多选）看病时，您最希望和医生交流哪些内容?【多选题】
目前的症状怎么缓解
药物的副作用
日常饮食、运动注意事项
疾病的预后和发展趋势
心理情绪方面的疏导
检查报告的具体含义
其他:
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10.
 【沟通偏好】 您更喜欢医生用什么样的方式与您沟通?
直接说重点，简单明了
态度温和，多安慰鼓励
多用图示、打比方，让我能听懂
给我书面材料或建议我去查资料
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11.
【决策参与】 您希望在看病时扮演什么角色?
完全听医生的，医生做决定
医生提供方案，我自己选择
和医生商量着一起做决定
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12.
 【依从性障碍】 您是否有过医生开了药，但您没有按医嘱服用的情况?
从不
偶尔（如:忘记、感觉好转就停）
经常（原因:）
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