天华园二里社区暑期托管班
前期背景调查问卷

为评估暑期托管班的服务成效，优化项目设计提供科学依据，确保项目效果可测量、可验证。通过系统收集孩子参加暑期托管班前的基础状态数据，精准捕捉孩子在托管班期间的成长变化，特设计此问卷，请您认真填写。
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1.
您与孩子的关系？
父亲
母亲
其他监护人
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2.
您的孩子目前就读于？
小学1-2年级
小学3-4年级
小学5-6年级
其他（请注明）
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3.
您平时每天陪伴孩子的时间大约是？
3小时以上
1-3小时
半小时-1小时
半小时以下
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4.
您为孩子报名本次社区暑期托管班的主要原因是？【多选题】
工作忙，无人照顾孩子
希望孩子提升学业成绩
想让孩子结交新朋友，提升社交能力
社区托管班课程丰富，能培养孩子兴趣
其他（请注明）
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5.
为孩子报名托管班，主要是谁的主张？（可多选，若选“其他”请说明）【多选题】
孩子本人主动提出
父亲主张
母亲主张
祖辈（爷爷奶奶/外公外婆）主张
学校或老师建议
其他
若有多人参与主张，其中最主要的决定者是：
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6.
孩子假期不参加社区托管时，主要由谁看护？（可多选，若选“其他”请说明）【多选题】
父亲（全职/灵活工作，可全天看护）
母亲（全职/灵活工作，可全天看护）
祖辈（爷爷奶奶/外公外婆）
其他亲属（如姑姑、舅舅等）
聘请的保姆/育儿嫂
孩子独自在家（自我看护）
参加其他托管机构（如商业托管、兴趣班托管等）
其他：
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7.
您孩子的书写能力处于什么水平？
书写字体工整规范，字迹清晰
书写字体基本工整，整体可辨认
书写潦草，字迹模糊、笔画不规范
书写困难，字迹混乱，需频繁纠正
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8.
您孩子的表达能力如何？
能清晰、有条理地表达想法，主动与人交流，语言流畅
基本能表达自己需求和想法，交流时偶有卡顿
表达不够清晰，需引导才能说清想法
难以清晰表达需求，害怕与人交流
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9.
您孩子是否完成学校推荐的课外读物阅读？
几乎没读
偶尔看看，不经常
可阅读完大部分
可全部阅读完
全部阅读完后，甚至有拓展阅读
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10.
您孩子在与同龄人交往时，表现如何？
非常主动，善于结交新朋友
比较主动，能较好融入集体
比较被动，但能参与集体活动
很被动，不太愿意和同龄人交往
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11.
您孩子的体育是否达标？（跳绳、跑步等）
各项体育指标均达到优秀标准，体能良好
大部分指标达标，少数项目略弱
多项指标未达标，体能较弱
不清楚具体标准，未体统了解过孩子的体育达标情况
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12.
您认为孩子的生活能力如何？
完全不会，由家长代劳
很少参与，只在强迫下做一点
只能完成少数几项，其他依赖家长
大部分能完成，但需要提醒细节（如认真刷牙）
经常主动参与，能完成指定任务（如主动帮择菜、刷碗等）
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13.
您希望提高孩子哪方面的社会实践能力？【多选题】
沟通与交往能力（主动与他人交流，清晰表达想法）
问题解决能力（能主动思考并尝试解决）
团队协作能力（能配合他人，共同完成目标）
社会认知与适应力（了解基本社会规则，快速适应新环境）
实践操作与行动力（主动参与公益活动、完成简单的社会调查等）
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14.
您希望托管班开设哪些类型的课程或活动？（可多选）【多选题】
科学实验类
艺术创作类（绘画、手工等）
体育活动类
阅读分享类
社会实践类
其他
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15.
您对本次托管班的期望是？（可多选）【多选题】
帮助孩子高质量完成暑假作业
培养孩子兴趣爱好，挖掘潜能
提升孩子社交能力，学会与人相处
培养孩子良好的学习和生活习惯
其他（请注明）
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