小学生心理健康调查问卷（4-6年级）

亲爱的同学：

你好！这是一份匿名、自愿的心理健康调查问卷，本次调查仅用于了解同学们开学后的心理状态，帮助老师更好地关心、帮助大家。问卷答案没有对错之分，所有信息会严格保密，请你根据自己真实的日常状态如实填写，感谢你的真诚配合！
*
1.
姓名：
*
2.
班级：
*
3.

开学以来，你对校园学习生活的适应情况如何？（ ）

A. 完全适应，状态很好
B. 基本适应，偶尔不适应
C. 不太适应，经常感到不自在
D. 完全不适应，很抗拒上学
*
4.

 面对新学期的课程和作业，你的感受是？（ ）

A. 轻松自如，完全可以完成
B. 稍有压力，努力可以完成
C. 压力较大，常常完不成
D. 压力极大，非常抵触学习
*
5.

面对考试、测验，你会产生紧张、焦虑、害怕的情绪吗？（ ）

A. 从不紧张，心态平和
B. 偶尔轻微紧张
C. 经常紧张焦虑
D. 极度焦虑，害怕考试
*
6.

你和班上同学、朋友相处是否愉快？（ ）

A. 非常愉快，有很多好朋友
B. 相处正常，有固定玩伴
C. 偶尔会发生矛盾、闹别扭
D. 很难和同学相处，感到孤单
*
7.

 遇到烦心事时，你愿意和同学、朋友倾诉吗？（ ）

A. 非常愿意，会主动分享
B. 偶尔愿意
C. 不太愿意
D. 完全不愿意，习惯自己憋着
*
8.

你和老师沟通相处的感受是？（ ）

A. 轻松融洽，愿意主动沟通
B. 正常相处，没有隔阂
C. 有点畏惧，不敢交流
D. 抵触害怕，不愿接触老师
*
9.

在家中，你和爸爸妈妈的相处氛围如何？（ ）

A. 非常和睦，家人很理解我
B. 比较平和，偶尔有小争执
C. 经常吵架、沟通不畅
D. 关系紧张，感到压抑
*
10.

当你心情不好、遇到困难时，家人会耐心安慰、帮助你吗？（ ）

A. 每次都会
B. 大部分时候会
C. 很少会
D. 从来不会
*
11.

家人是否会因为成绩、犯错等事情严厉指责、批评你？（ ）C. 经常

A. 从不
B. 偶尔
C. 经常
*
12.

开学以来，你大部分时间的心情是？（ ）

A. 开心、轻松、积极
B. 平淡，没有特别的情绪
C. 低落、烦躁、无聊
D. 难过、压抑、不开心
*
13.

你对自己的评价是？（ ）

A. 自信开朗，认可自己
B. 普通平常，接纳自己
C. 有点自卑，觉得自己不够好
D. 很否定自己，经常自我怀疑
*
14.

遇到困难和挫折时，你能否自我调节、慢慢释怀？（ ）

A. 可以快速调整心态
B. 需要一点时间可以恢复
C. 很难调整，会难过很久
D. 完全无法调节，陷入负面情绪
*
15.

你平时是否有自己的兴趣爱好（看书、运动、画画、手工等）？（ ）

A. 有，经常做，能让自己开心
B. 有，但很少做
C. 没有特别的爱好
D. 对所有事情都提不起兴趣
*
16.

 如果心里有烦恼，你愿意寻求老师、家长的帮助吗？（ ）

A. 非常愿意
B. 可以尝试
C. 不太敢
D. 完全不愿意
*
17.

你目前最大的心理困扰是什么？（可多选）（ ）

A. 学习压力大
B. 和同学相处不融洽
C. 和家人沟通有矛盾
D. 情绪不稳定，容易不开心
E. 害怕考试、害怕犯错
F. 没有任何困扰
G. 其他
*
18.

上课期间，你是否会经常走神、烦躁、不想听课？（ ）

A. 几乎不会
B. 偶尔会
C. 经常会
D. 总是这样
*
19.

家人是否会因为成绩、犯错等事情严厉指责、批评你？（ ）

A. 从不
B. 偶尔
C. 经常
*
20.

你希望学校开展心理健康相关的活动或辅导吗？（ ）

A. 非常希望
B. 无所谓
C. 不太需要
D. 完全不需要
*
21.

你最近有没有什么想对老师、家长说的心里话，或者需要帮助的问题？

问卷星提供技术支持
举报