江川区参与局部用氟学龄前儿童家长口腔知识知晓率调查问卷

尊敬的家长，请您根据孩子的实际情况回答这份答卷，它将有助
于我们今后制定儿童口腔保健计划。希望您能认真阅读并填写好每一
项内容，非常感谢您的配合！

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城市:

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幼儿园:

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班级:

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孩子的性别:

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孩子的出生日期:

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孩子的户口类型: 1=城市， 2=农村

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孩子的民族:

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答卷日期:

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1. 您是孩子的什么人? （只选一个答案）

○爸爸

○妈妈

○祖父/外祖父、祖母/外祖母

○其他亲戚

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2. 孩子平时进食以下食品或饮料的频率如何?（每小题选一个答案）

	每天≥2次	每天1次	每天少于1次
1）可乐/雪碧/橙汁等饮料 ○ ○ ○
1）可乐/雪碧/橙汁等饮料 ○ ○ ○
2）饼干/蛋糕/面包等甜点心 ○ ○ ○
2）饼干/蛋糕/面包等甜点心 ○ ○ ○
3）糖块/巧克力/果冻等糖果 ○ ○ ○
3）糖块/巧克力/果冻等糖果 ○ ○ ○

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3. 孩子在睡觉前刷牙漱口后还吃甜点或喝甜奶、甜饮料吗? （只选一个答案）

○经常

○偶尔

○从不

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6. 孩子每天刷几次牙?（只选一个答案）

○2次及以上

○1次

○不是每天刷

○从不刷牙

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7. 请您看看孩子现在使用的牙膏，是含氟牙膏（指牙膏成分中有氟化物）吗?（只选一个答案）

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8. 对于孩子刷牙，您采取过以下措施吗?（每小题均选一个答案）

	每天	每周	偶尔	从没做过
1）帮助孩子刷牙 ○ ○ ○ ○
1）帮助孩子刷牙 ○ ○ ○ ○
2）检查孩子刷牙效果 ○ ○ ○ ○
2）检查孩子刷牙效果 ○ ○ ○ ○

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9. 用含氟牙膏刷牙有什么作用? (只选一个答案)

○有预防龋病的作用

○没好处，也没坏处

○有坏处

○不知道

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10.您认为下面的说法对吗?(每小题均选一个答案)

	正确	不正确	不知道
1）乳牙总是要替换，因此，乳牙坏了不用治疗 ○ ○ ○
1）乳牙总是要替换，因此，乳牙坏了不用治疗 ○ ○ ○
2）使用氟化物能够预防龋病 ○ ○ ○
2）使用氟化物能够预防龋病 ○ ○ ○
3）窝沟封闭能够预防龋病 ○ ○ ○
3）窝沟封闭能够预防龋病 ○ ○ ○
4）牙齿的好坏是天生的，和自己的保护关系不大 ○ ○ ○
4）牙齿的好坏是天生的，和自己的保护关系不大 ○ ○ ○
5）定期进行口腔检查很重要 ○ ○ ○
5）定期进行口腔检查很重要 ○ ○ ○

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