初中学生心理健康状态调查（家长问卷）

尊敬的家长，您好！为了更全面地了解孩子开学以来的心理状态，帮助孩子更好地适应学校生活，我们特开展本次问卷调查。您的真实反馈将为我们提供宝贵的参考，问卷结果仅用于学校心理健康教育工作的开展，内容将严格保密。感谢您的支持与配合！
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1.
您孩子的姓名
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2.
您孩子的性别
男
女
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3.
您孩子所在年级
初一
初二
初三
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4.
您孩子所在的班级
只填写孩子的班级
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5.
孩子开学后整体情绪状态如何
情绪稳定，表现愉快
情绪基本平稳，偶尔有小情绪
情绪有时波动较大，略显烦躁或低落
情绪持续低落，明显不同于以往
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6.
孩子对新学期学校生活的适应情况如何
很快适应，喜欢上学
基本适应，无明显不适
适应较慢，偶尔表现出不太愿意上学
明显不适应，经常表达对上学的排斥
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7.
孩子近期的睡眠情况如何
睡眠正常，入睡快，醒后精神好
偶尔入睡困难或多梦
经常入睡困难、早醒或睡眠质量差
睡眠严重受影响，需关注
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8.
孩子近期的食欲和饮食习惯是否有变化
食欲正常，饮食规律
食欲略有波动，但不明显
食欲明显下降或增加
变化较大，需关注
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9.
孩子与同学或老师的相处情况如何
相处融洽，乐于交往
基本正常，偶尔有小摩擦
有时有明显不愉快，情绪受影响
经常表达与同学或老师关系紧张
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10.
孩子是否表达过与同伴交往方面的困扰
没有表达过
偶尔提到，情绪不明显
多次表达，情绪受影响
经常表达感到被冷落或不合群
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11.
孩子在家与家人的互动情况如何
主动交流，亲子关系融洽
基本正常，偶尔不愿多说话
交流减少，情绪容易急躁
明显不愿沟通，亲子关系紧张
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12.
孩子是否表现出对以往感兴趣的事情失去兴趣
没有，兴趣正常
有一点，但不如以前那么喜欢
明显兴趣减退
几乎对所有事情都不感兴趣
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13.
孩子是否出现过因学习压力而感到焦虑或担忧
没有
偶尔有，能自我调节
经常表达担心或紧张
焦虑情绪明显，影响日常生活
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14.
孩子是否表达过“我做不到”、“我很差”等消极想法
没有
偶尔表达，情绪平复后好转
多次表达，情绪持续低落
经常表达，需关注心理状态
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15.
孩子是否出现过伤害自己的行为（如打自己、用物品划伤自己等）
从未出现过
有过一次或轻微行为
有过多次，需关注
近期出现，建议尽快联系学校心理老师
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16.
您认为孩子目前的心理状态是否需要学校心理老师关注
暂时不需要
暂不确定，想先了解一下
需要，请简要说明情况
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