线上私教课前健康问卷+风险告知

重要提示:本文件为线上健身私教服务必备法律告知文件,会员需逐字阅读、如实填写、确认同意后,教练方可开展训练指导服务。文件中涉及人身伤害的免责条款均符合《中华人民共和国民法典》相关规定,不存在无效霸王条款,双方需遵照执行。
*
1.
服务时长(自本问卷签署日生效)
1个月
2个月
3个月
*
2.
姓名:
*
3.
性别:
*
4.
年龄
*
5.
身高体重
*
6.
请输入您的手机号码:
*
7.
训练目标【多选题】
减脂
增肌
塑形
体能
改善体态
其他
*
8.
运动基础
零基础
偶尔运动(每周<1次)
规律运动(每周1-3次)
长期运动(每周≥3次)
*
9.
运动条件
居家训练
健身房训练
居家+健身房
不打算训练 纯饮食减脂
*
10.
训练时间(一天中大概几点可以训练,比如说下午的4点到5点半)
*
11.
饮食条件
自己做饭/家人做饭
点外卖
吃食堂
其他
*
12.
食物是否方便称重
*
13.
饮食时间(比如早上8点、中午12点、晚上6点)
*
14.
过敏食物源
第二部分 健康状况调查问卷 
学员承诺以下填写内容真实、完整、无任何隐瞒、无虚假陈述,若故意隐瞒或遗漏相关信息,由此产生的一切身体损伤、健康问题,均由学员本人自行承担全部责任。
*
15.
既往病史与身体旧伤【多选题】
心脏病、高血压、高血脂、冠心病、心律不齐等心脑血管疾病
哮喘、肺炎、慢性支气管炎等肺部呼吸系统疾病
糖尿病、痛风、甲亢等内分泌代谢类疾病
颈椎/腰椎间盘突出、脊柱侧弯、骨质疏松、关节炎
膝关节、肩关节、踝关节、腰部等关节旧伤、肌肉拉伤、韧带撕裂、骨折史
头晕、头痛、眩晕、癫痫、失眠、焦虑、抑郁等神经系统/精神类疾病
近期手术史(手术部位/时间:
孕期/产后____个月/经期严重不适
慢性疼痛(疼痛部位:)
长期服用药物(药物名称:)
食物/药物/运动过敏史:
医生明确告知禁止/限制进行体育运动
无以上任何健康问题
*
16.
近期是否存在身体疼痛、头晕、乏力、胸闷等不适症状
是(填写不适部位/情况)
*
17.
 近期体检是否存在异常指标
是(填写异常情况)
第三部分 运动风险告知 
1.健身训练本身属于体育运动,存在固有运动风险,包括但不限于:肌肉延迟性酸痛、肌肉拉伤、韧带扭伤、关节磨损、疲劳乏力、脱水、低血糖等,严重情况下可能诱发心脑血管意外,会员需充分知晓并接受该类正常运动风险。
2.线上私教服务无现场实时监护、无法直接纠正动作细节,会员需严格按照教练指导完成训练,自觉把控训练节奏与强度。
3.教练仅提供专业健身训练指导、计划制定、动作讲解服务,不具备医疗诊断、治疗、康复处方资质,不替代医生、康复师的专业医疗建议。
4.训练过程中,会员若出现任何不适、疼痛、头晕等异常情况,需立即停止训练,并第一时间告知教练,不得强行坚持训练。
第四部分 责任划分与免责条款 
一、教练承担责任的情形
若因教练故意或重大过失导致会员身体损伤,教练需依法承担相应责任,具体情形包括:
1.提供错误、违规的动作指导,直接导致会员受伤;
2.会员明确反馈身体疼痛、不适后,仍强制要求会员继续训练;
3.教练存在其他明显违规、过错行为,直接造成会员身体损伤。

二、会员自行承担责任的情形
因以下原因导致会员出现身体损伤、健康问题,均属于教练免责范围,由会员自行承担全部责任:
1.会员故意隐瞒、虚假填写既往病史、旧伤、当前身体不适、服药史等信息;
2.会员擅自修改训练计划、私自增加训练强度、不按教练指导违规完成动作;
3.会员在训练中出现不适,未及时停止训练且未告知教练,强行训练导致损伤加重;
4.属于正常运动生理反应、自身疾病、第三方原因、不可抗力导致的身体损伤;
5.会员不听从教练风险提示,自行进行高危运动动作导致受伤。
第五部分 退款相关事宜
1. 本课程为个性化定制线上私教服务,教练需根据会员健康状况、训练目标专属制定训练计划,具有特殊性,课程一经付款售出并完成计划制定,即启动服务流程。
2. 若会员因个人原因申请退费:
自课程付款且教练完成训练计划交付之日起3日内,可申请退费,退费金额为课程总费用的30%;
◦ 自课程付款且教练完成训练计划交付之日起,超过3日,不再接受任何退费申请,课程费用不予退还。
3. 因教练方违约(提供错误指导且拒不整改、拒绝指导)导致无法继续服务,不受上述退费规则限制,双方另行协商退费事宜。
4. 会员提交退费申请后,需经教练核实符合退费条件,费用将在7个工作日内原路退回;退费一旦完成,双方服务关系即刻终止,会员不得再主张任何相关权利。
*
18.
 第六部分 学员确认承诺 

本人已完整、仔细阅读并完全理解本文件全部内容,清楚知晓线上健身训练的所有风险,确认自身填写的健康信息真实有效,承诺严格按照教练指导进行训练,出现不适立即停止训练并告知教练。
本人同意本文件中所有责任划分与免责条款,自愿遵守相关约定。
(在下面的签名格里签姓名)
请在以下矩形区域内绘制
清空撤销橡皮擦确定并上传
*
19.
签署日期
问卷星提供技术支持
举报