4.30 一至三年级校园欺凌线索家长问卷

尊敬的家长：

        校园欺凌不仅会对孩子的身体造成伤害，更会严重影响其心理健康与人格发展。为及时发现校园欺凌线索，有效保障您孩子的身心健康与合法权益，构建安全、和谐的校园环境，我们特设计此问卷。问卷答案无对错之分，您的真实反馈对我们至关重要。所有信息将严格保密，仅用于校园欺凌预防与干预工作。请您结合孩子的日常表现，认真填写以下内容，感谢您的支持与配合！

一、基本信息

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1.
家长姓名
*
2.
学生姓名
*
3.
班级

二、孩子日常表现观察

请您根据孩子近一个月的表现，请选择对应选项，若选择“其他”请补充说明。

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4.

孩子是否有以下情绪或心理变化？

情绪低落、易怒，经常莫名哭泣
对校园生活失去兴趣，提及学校时表现出恐惧、抵触
自信心下降，频繁否定自己
睡眠质量差，出现失眠、做噩梦等情况
无明显变化
其他
*
5.

孩子在学习方面是否有异常表现？

学习成绩突然下滑，注意力难以集中
故意逃避上学，如谎称生病、拖延出门等
不按时完成作业，对学习任务敷衍了事
学习状态良好，无异常
其他
*
6.

孩子的身体是否出现以下异常？

身上出现不明原因的伤口、淤青、划痕
经常说身体疼痛（如头痛、腹痛）但检查无明显病症
饮食规律被打乱，出现暴饮暴食或食欲不振
身体状况良好，无异常
其他
*
7.

孩子在人际交往和物品方面是否有异常？

不再提及学校的同学，刻意回避与同龄人的交往
书包、文具、衣物等物品经常丢失或被损坏
突然向家长索要大量钱财，且无法清晰说明用途
人际交往正常，物品无异常
其他

三、校园欺凌相关认知与线索

*
8.

您是否了解校园欺凌的常见形式？（可多选）

【多选题】
身体欺凌（如殴打、推搡、抢夺物品等）
语言欺凌（如辱骂、嘲讽、起侮辱性绰号等）
关系欺凌（如孤立、排斥、散播谣言等）
网络欺凌（如线上辱骂、传播隐私、恶意P图等）
不太了解
*
9.

您是否曾听到孩子提及校园内的欺凌事件？

【多选题】
是，孩子曾提及自己被欺凌，具体情况
是，孩子曾提及同学被欺凌 ，具体情况（可匿名）
否，孩子从未提及
10.
若孩子曾提及被欺凌，您是否了解事件的细节？
欺凌者信息（性别、年级班级、与孩子关系等）
欺凌发生的时间（如“每周一午休”“近两周每天放学路上”等）
欺凌发生的地点（如教室、操场、校门口、网络平台等）
 欺凌的具体行为
事件目前的进展（如是否告知学校、是否解决等）
*
*
11.

您是否发现孩子有刻意隐瞒校园生活的情况？

是，孩子不愿提及学校的某些人和事，问及时会回避、撒谎
否，孩子会主动分享校园生活
不确定，未明显察觉
*
12.

您认为学校在校园欺凌预防与干预方面做得如何？

非常好，有完善的制度和措施
较好，能及时处理已知问题
一般，仍有改进空间
较差，未感受到明显的干预效果
不了解

四、建议与诉求

*
13.

若您怀疑孩子遭遇校园欺凌，希望学校提供哪些帮助？（可多选）

【多选题】
及时调查事件真相，严肃处理欺凌者
为孩子提供心理疏导和支持
加强对校园重点区域的监管
与家长保持密切沟通，及时反馈处理进展
其他
*
14.

对于校园欺凌预防工作，您有哪些具体的建议？

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15.

若您需要进一步反馈或咨询，是否方便留下详细需求？

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