智慧健康小屋体检登记表

尊敬的居民朋友：
您好！为了全面了解您的健康状况，进而为您提供更精准、贴心的健康管理服务，我们特开展本次体检信息登记工作。
本登记表共分为两部分：个人基本情况与健康体检结果，填写约需5–8分钟。所有题目均无对错之分，请您根据自身实际情况放心填写。您的每一项真实回答，都将为我们改进健康服务提供宝贵的依据。
隐私与数据说明：本登记表所有数据仅用于健康管理服务与统计分析，不涉及任何商业用途；您的个人信息将严格保密，不会单独对外泄露；体检结果部分如某项未检测，可选择“未检测”选项，不会影响表单提交。
填写小提示：请根据健康小屋的实际测量结果或自身情况如实填写，若由工作人员协助记录，请核对无误后再提交。
如您在填写过程中有任何疑问，可随时咨询健康小屋的工作人员。感谢您的支持与配合！
祝您身体健康，生活愉快！
第一部分：个人基本信息
*
1.
请输入您的手机号码：
仅用于健康管理随访，严格保密
*
2.
您的年龄
*
3.
您的性别
男
女
*
4.
您的职业
*
12.
您的家庭月收入
3000元以下
3000-5000元
5001-10000元
10001-20000元
20001元以上
*
13.
您的文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大学/大专
硕士及以上
*
14.
您的婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
*
15.
您的居住地类型
城镇（指城市和设有公安派出所的镇）
农村（指乡和不设公安派出所的镇）
*
16.
您的吸烟情况
从不吸烟
偶尔吸烟
经常吸烟
已戒烟
*
17.
您的饮酒情况
从不饮酒
偶尔饮酒
经常饮酒
*
18.
您的运动频率
从不运动
每周1-2次
每周3-5次
每天运动
*
19.
您的饮食习惯
素食为主
荤素均衡
荤食为主
*
20.
您的口味咸淡程度
偏咸
适中
偏淡
偏辣
偏甜
*
21.
您摄入高脂/油炸食品的频率
很少吃
每周1—2次
每周3—4次
几乎每天
*
22.
您的平均每天睡眠时长
*
23.
您的睡眠质量自评（0-10分）
评分说明：
0-3分：入睡困难、夜间频繁醒来、白天极度疲惫
4-6分：睡眠尚可，但偶有中断或质量一般
7-10分：入睡快、睡眠深、醒来精神饱满
0分
10分
*
24.
您近一个月的情绪状态
平稳
偶尔焦虑或烦躁
经常焦虑或烦躁
情绪低落明显
*
25.
您是否有以下慢性病史？【多选题】
高血压
糖尿病
心脏病
慢性呼吸系统疾病
其他
无
*
26.
您的家族中是否有以下病史？【多选题】
高血压
糖尿病
心脏病
癌症
其他
无
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