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疾病心理社会适应量表[复制]
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您好！这是一份关于疾病心理社会适应情况的调查问卷。本问卷旨在了解您在患病后各个方面的适应状况，您的回答对我们的研究非常重要。请根据您的实际感受和情况如实作答，答案没有对错之分。感谢您的支持与配合！
第一部分：卫生保健能力
*
1.
A1
你平时对待自身健康的态度如何
非常关心
比较关心
一般关心
不关心
*
2.
B1
你感觉现在的医疗保健质量及医生如何
非常好
很好，但有待改进
不如以前那么好
不抱多大希望
*
3.
C1
你对患病期间医务人员提供的服务感觉如何
很不满意，医务人员并没有做到他们本能为我做到的事情
我对接受到的服务并没有深刻印象，但我想也许他们已经尽力了
尽管存在一些问题，服务总体上很好
医务人员及提供的服务十分出色
*
4.
D1
你对待疾病的态度如何
我相信能很快战胜疾病和它带来的问题，重新回到原来的自己
虽然疾病对我造成了一定的困扰，但我觉得自己能较快地战胜它们
疾病对我造成了很大的影响，但我努力去战胜它，相信会回到原来的自我
疾病使我感到很虚弱，我不知道是否真的能战胜它
*
5.
E1
你从医务人员那里获得疾病信息的情况如何
尽管我问了不止一次，但我的医务人员只告诉我很少的相关信息
我了解一些病情，但希望知道更多
我很了解病情，而且如果我愿意，我可以随时获得更多信息
我对自己的病情完全了解，医务人员提供了我想知道的信息
*
6.
F1
你从医务人员那里获得疾病信息的情况如何
我相信医务人员有充分的能力指导我的治疗，感觉这是我能得到的最好的治疗
我对医生关于我治疗的指导抱有信心，但有时我会有些疑惑
我不喜欢治疗中的某些部分，它们令我不快，但医生告诉我无论如何要接受它
我认为治疗本身在很多方面比疾病本身还要糟，而且不确定是否值得接受它
*
7.
G1
请选择下面最能描述你被告知的关于治疗的信息情况的句子
我对自己的治疗一无所知，感到被忽视了
我知道些治疗的信息，但没有我想要知道的多
关于治疗的信息我知道的相当完整，但仍有一两点我想知道
我觉得自己关于治疗的信息很完整，而且是最新的
第二部分：工作能力
*
8.
A2
你的疾病是否妨碍到工作的能力
完全没有
有一些
比较严重
停止工作
*
9.
B2
在工作时你感觉自己体力如何
很差
不是很好
较充足
很好
*
10.
C2
在过去的30天内，你有因为疾病而旷工么
3天或更少
1周
2周
多于2周
*
11.
D2
工作对你来说是否还像未得病前一样重要
很少，甚至一点也不重要了
远不如以前重要
略微不如以前重要
和以前一样重要，甚至超过以前
*
12.
E2
你是否由于疾病而改变工作/学习的目标
没有改变
轻微改变
改变很多
完全改变
*
13.
F2
自从患病以来，你是否注意到和同事(同学、邻居)间的问题增多
增加很多
增加较多
轻微增多
没有增多
第三部分：家庭关系
*
14.
A3
你如何描述自从得病以来和丈夫/伴侣的关系
很好
不错
较差
很差
*
15.
B3
你如何描述和家中其他人的关系(孩子、父母等)
很差
较差
较好
很好
*
16.
C3
你的疾病多大程度上妨碍了你在家务活动中的责任
根本没有
轻微的问题，很容易就克服
较大的问题，而且不是所有的都能克服
在从事家务活动方面存在严重的困难
*
17.
D3
你的疾病造成了家务活动的困难，家人在多大程度上帮助了你
家人一点都帮不上忙
家人很努力的帮助，但仍有很多事情没有完成
家人做得很棒，除了一些很小的地方
一点问题都没有
*
18.
E3
患病是否导致你和家庭成员之间交流减少
完全没有
轻微减少
交流减少，而且我感到脱离了他们
交流减少很多，我感觉很孤单
*
19.
F3
你是否感觉自己需要别人帮助处理日常事务?有人提供么
我很需要帮助，但周围没有人帮忙
我有时得到一些帮助，但不是一直都能得到这些帮助
我较多时候需要帮助，大多数需要帮助的时候，我都能得到
我不觉得自己需要帮助，或我需要时可以从家人或朋友那里得到这样的帮助
*
20.
G3
像你这样的疾病有时会造成家庭经济的巨大负担，你有看病的经济困难么
严重的经济困难
适当的经济困难
轻微的经济困难
没有经济问题
第四部分：性能力
*
21.
A4
疾病是否造成你和丈夫|伴侣间关系的改变
我们的关系没有任何改变
得病后略微不如以前亲近
得病后我们很明显的疏远了
得病后我们存在严重问题，甚至关系破裂
*
22.
B4
自得病以来，你对性生活的愿望是否减少
完全没有性生活欲望
明显减少
轻微减少
没有减少
*
23.
C4
疾病是否导致你的性生活频率减少
没有减少
轻微减少
明显减少
停止性生活
*
24.
D4
你从性生活中体验到的快乐及满足感是否有所改变
性满足及快乐完全丧失
性满足及快乐明显减少
性满足及快乐略微减少
性满足没有减少
*
25.
E4
疾病对你的性生活的能力影响如何
没有受到影响
性活动受到轻微影响
性活动总是存在问题
完全不能进行性生活
*
26.
F4
你和伴侣是否因为疾病而产生过争吵
一直争吵
经常争吵
有时争吵
没有争吵
第五部分：交流能力
*
27.
A5
自患病以来，你是否还像以前那样和在外的家人联系(见面或电话)
联系像以前一样，甚至更频繁
联系略微减少
联系明显减少
没有联系
*
28.
B5
得病后你是否仍想和家人在一起
对此毫无兴趣
兴趣比以前明显减少
兴趣略微减少
和过去一样，甚至更想
*
29.
C5
得病后有时人们被迫向在外的家庭成员寻求物质帮助。你是否需要他们的物质帮助?他们给了你需要的么
我不需要帮助，或他们给了我所有需要的
他们给了充足的帮助，除了一些小事
他们给了我一些帮助，但不够
尽管我需要很多，但他们很少帮助
*
30.
D5
有时人们会和除了至亲以外的家庭成员交往很多。你是否和这些家庭成员交往很多，疾病是否减少了这种交往
和他们的交往几乎全被放弃
和他们的交往明显减少
和他们的交往有一定减少
交往没有受到影响，或我没有这样的交往
*
31.
E5
总体来说，最近你和这些家人相处得如何
很好
相当不错
较差
很差
第六部分：娱乐情况
*
32.
A6
你对业余活动及爱好是否像得病前那么感兴趣
像以前那么感兴趣
稍微不如以前感兴趣
明显不如以前感兴趣
一点都没兴趣
*
33.
B6
实际的参与呢?你是否仍然在参加这些活动
现在基本不参与
参与明显减少
参与略微减少
参与没有减少
*
34.
C6
你对和家人一起娱乐(像打牌，玩游戏，旅行，游泳等)的兴趣是否像得病前一样
像以前那么感兴趣
稍微不如以前感兴趣
明显不如以前感兴趣
一点都没兴趣
*
35.
D6
你仍然像过去那样的参与和家人的娱乐么
现在基本不参与
参与明显减少
参与略微减少
参与没有减少
*
36.
E6
你对社交(像社交俱乐部、看电影等)的兴趣是否像得病前一样
像以前那么感兴趣
稍微不如以前感兴趣
明显不如以前感兴趣
一点都没兴趣
*
37.
F6
实际的参与呢?你是否仍然和朋友出去社交
现在基本不参与
参与明显减少
参与略微减少
参与没有减少
第七部分：心理情况
*
38.
A7
最近，你有感到害怕，紧张，焦虑么
根本没有
偶尔
有时
经常
*
39.
B7
最近，你有感到悲伤，沮丧，没有兴趣，无望么
经常
有时
偶尔
根本没有
*
40.
C7
最近，你有感到愤怒、烦躁，难以控制脾气么
根本没有
偶尔
有时
经常
*
41.
D7
最近，你有感到自责，内疚，让他人失望么
经常
有时
偶尔
根本没有
*
42.
E7
最近，你有担心大病或其他事情么
根本没有
偶尔
有时
经常
*
43.
F7
最近，你有感到对自己失望，没有价值么
经常
有时
偶尔
根本没有
*
44.
G7
最近，你有感到疾病改变了你的外表而让你吸引力减少么
根本没有
有一点
很多
经常
*
45.
您的年龄：
*
46.
家庭月收入
＜3000
3000-8000
8000以上
*
47.
文化程度
初中及以下
高中/中专
大专及以上
*
48.
婚姻状况
未婚/离异
已婚
*
49.
职业状态
在职
无业/待业
退休
*
50.
居住地
农村
城镇
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