社区建成环境对老年人身体活动影响调查问卷

一、基本信息
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1.
您的性别
A.男
B.女
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2.
您的年龄段
A.60-69岁
B.70-79岁
C.80岁及以上
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3.
您目前的健康状况
A.健康，无基础疾病
B.一般，有轻微慢性病
C.较差，行动不便
二、日常身体活动情况
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4.
您平均每天户外身体活动时长
A.30分钟以内
B.30分钟-1小时
C.1-2小时
D.2小时以上
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5.
您日常主要的身体活动类型（可多选）【多选题】
A.散步、慢走
B.广场舞/健身操
C.太极、气功
D.健身器材锻炼
E.几乎不活动
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6.
您进行户外身体活动的主要时间段
A.清晨
B.上午
C.傍晚
D.很少外出活动
三、社区建成环境感知
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7.
您所在社区步行道路是否平整、无障碍物
A.非常好，行走舒适
B.较好，基本顺畅
C.一般，偶尔有坑洼
D.较差，路面破损严重
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8.
社区内是否设有适老健身设施（如扶手、慢步径、康复器材）
A.数量充足，使用方便
B.有少量，位置较远
C.有但损坏严重
D.完全没有
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9.
社区内休息座椅、遮阳避雨设施是否充足
A.随处可见，很方便
B.部分区域有
C.数量很少
D.完全没有
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10.
社区内公共照明（路灯、楼道灯）情况
A.夜间明亮，安全感强
B.基本够用
C.部分路段昏暗
D.多处无照明，夜间不敢外出
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11.
社区内绿化、公园/活动广场情况
A.绿化好，活动空间大
B.有绿化和小广场
C.绿化一般，活动空间小
D.几乎无绿化和活动场地
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12.
社区周边是否有便利店、公园等便捷活动场所
A.步行5分钟内可达
B.步行5-10分钟可达
C.步行10-20分钟可达
D.距离很远，不便前往
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13.
社区内交通安全、人车分流情况
A.人车分流，非常安全
B.车辆较少，较安全
C.车辆较多，需小心
D.交通混乱，不敢外出
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14.
社区环境卫生及异味、噪音情况
A.干净整洁，环境舒适
B.一般，无明显影响
C.偶尔有垃圾、噪音
D.环境脏乱，影响外出意愿
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15.
整体而言，社区环境对您外出活动的影响
A.促进，愿意多外出
B.基本无影响
C.略有阻碍，减少外出
D.严重阻碍，很少外出
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16.
四、主观建议与开放问答
您希望社区在健身设施、道路、休息场所、绿化等方面做哪些改进?
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