生前预嘱需求分析

1.您的年龄（请填写）

61-70岁

71-80岁

81-90岁

91岁及以上

3.您的性别（请填写）

男

女

4.您的受教育程度（请填写）

高中及以下

大学专科

大学本科

硕士研究生及以上

5.您目前的身体健康状况（请填写）

身体健康，无慢性疾病

患有1-2种常见慢性病

患有多种慢性病，需长期服药

身体较差，行动不便，需他人照料

7.您是否存在记忆力、判断力下降，难以做出重大决定的情况?（请填写）

没有

有，但程度较轻

有，家人/医生已告知

不确定

8.您每月稳定可支配收入（养老金、补贴等）（请填写）

A.3000元及以下

B.3001–5000元

C.5001–8000元

D.8000元以上

9.您日常是否愿意和家人谈论养老、医疗、身后相关话题?（请填写）

愿意主动沟通

看情况再说

不愿意主动聊

完全回避

10.您能否承担重病、终末期高额的治疗与照护费用?（请填写）

完全可以

勉强可以

比较困难

完全无法承担

11.您对以下生前预嘱的认知情况如何？

	非常不符合	不符合	一般	比较符合	非常符合
您了解“生前预嘱”（提前约定重病、临终时是否接受插管、心肺复苏等医疗方式）
您了解“生前预嘱”（提前约定重病、临终时是否接受插管、心肺复苏等医疗方式）
您能区分“生前预嘱”和普通“遗嘱”
您能区分“生前预嘱”和普通“遗嘱”
您知道我国关于生前预嘱的相关倡导与落地政策
您知道我国关于生前预嘱的相关倡导与落地政策
您了解目前我国生前预嘱的法律效力与法律地位
您了解目前我国生前预嘱的法律效力与法律地位

12.您认为生前预嘱的核心作用是什么?（可多选）（请填写）【多选题】

自主选择临终医疗方式，避免过度抢救

减少临终痛苦，保障晚年尊严

减轻子女经济与照护压力

避免家人因医疗决策产生矛盾纠纷

没有实际作用

不清楚

13.以下哪种说法更符合您的想法?（单选）（请填写）

谈论死亡不吉利，能避则避

生死有命，提前安排无意义

可以谈论，但不会主动安排

死亡是自然过程，可理性面对并提前安排

14.对于生命末期的医疗目标，您更认同哪一种?（请填写）

尽一切可能延长生命，哪怕过程痛苦

减轻痛苦前提下尽量延长生命

以减轻痛苦、保持尊严为主要目标

顺其自然，不刻意干预

15.请根据自身想法选择

	非常不同意	不同意	一般	同意	非常同意
签“不抢救”的生前预嘱，旁人会觉得子女不孝顺
签“不抢救”的生前预嘱，旁人会觉得子女不孝顺
选择不抢救，是对生命的不尊重
选择不抢救，是对生命的不尊重
不想成为子女负担，希望他们未来轻松一些
不想成为子女负担，希望他们未来轻松一些
提前写下临终意愿，是对子女的爱护
提前写下临终意愿，是对子女的爱护

16.若身体状况受限，您是否愿意接受以下治疗？

	非常不愿意	不愿意	不确定	愿意	非常愿意
鼻胃管、输液补充营养
鼻胃管、输液补充营养
呼吸机辅助呼吸
呼吸机辅助呼吸
心跳停止后电击、胸外按压抢救
心跳停止后电击、胸外按压抢救

17.请根据您的真实态度，对以下陈述进行评价。

	非常不认可/非常不愿意	不认可/不愿意	一般/不确定	认可/愿意	非常认可/非常愿意
总体而言，我对生前预嘱持认可态度。
总体而言，我对生前预嘱持认可态度。
若身患重病、无法治愈，我愿意订立生前预嘱。
若身患重病、无法治愈，我愿意订立生前预嘱。
我愿意主动与家属沟通自己的临终医疗意愿。
我愿意主动与家属沟通自己的临终医疗意愿。
若政策完善、办理流程简单，我会主动订立生前预嘱。
若政策完善、办理流程简单，我会主动订立生前预嘱。

18.如果病情无法治愈，您最希望在什么地方度过最后时光?（请填写）

19.请根据您的担心程度，对以下表述进行评价。（请填写）

	完全不担心	不太担心	一般	比较担心	非常担心
您是否担心订立预嘱后，家人、医护人员放弃救治？
您是否担心订立预嘱后，家人、医护人员放弃救治？
我担心生前预嘱缺乏法律保障，引发执行纠纷。
我担心生前预嘱缺乏法律保障，引发执行纠纷。

20.写下临终医疗想法，您最担心的问题是?（单选）（请填写）

21.请根据您的需求或支持程度，对以下表述进行评价。（请填写）

	非常不需要/非常不支持	不需要/不支持	一般/中立	需要/支持	非常需要/非常支持
若生前预嘱纳入官方法律备案体系，会提升我的订立意愿。
若生前预嘱纳入官方法律备案体系，会提升我的订立意愿。
我希望有专业法律人士协助解读、订立生前预嘱。
我希望有专业法律人士协助解读、订立生前预嘱。
明确法律效力保障。
明确法律效力保障。
简化办理流程。
简化办理流程。
医护专业指导。
医护专业指导。
家属理解支持。
家属理解支持。
规范变更备案服务。
规范变更备案服务。
我支持养老院设立生前预嘱咨询、指导服务。
我支持养老院设立生前预嘱咨询、指导服务。

22.您最希望通过哪种方式学习生前预嘱相关知识?（请填写）

23.关于生前预嘱普及、法律完善与落地推行，您有其他想法或建议吗?（请填写）