焦虑抑郁失眠风险评估【新版】

问卷将评估您的月经紊乱及心理异常（如焦虑抑郁失眠）相关症状
*
1.
您好！为帮助评估异常子宫出血相关症状的严重程度，辅助临床诊疗，为您提供个性化诊疗服务。现诚邀您参与本次临床调查，本问卷将更全面的评估您的月经紊乱及心理异常（如焦虑抑郁失眠）相关症状的严重程度，参与随访，这期间可能会收集您的一般情况、病史等。问卷收集的所有数据仅用于医学研究分析，并将严格保密，不会对您的生活和工作有任何影响，请按实际情况放心填写。本次研究也不会干预您的诊断和治疗，完全自愿且无任何额外费用，感谢您的支持，是否同意参与本问卷调查
同意
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2.
就诊登记号
无就诊登记号填写姓名及电话
3.
身高  cm   体重   Kg
*
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4.
婚姻状况
未婚
已婚
离异
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5.
职业
公务员
个体或自由职业
专业技术人员（包括医生、教师等）
学生
无
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6.
文化程度
小学及以下
初中
高中及专科
大学本科
研究生及以上
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7.
收入水平
＜3000
3000-6000
6000-9000
9000-12000
＞12000
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8.
您目前的出血情况
正处于异常阴道流血中
有异常阴道流血已止血
无异常阴道流血
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9.
避孕方式
节育环
避孕套
药物
无
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10.
过去半年的月经量
几乎没有
少量
中等
较多
非常多
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11.
痛经程度
无痛经
轻微痛经（不影响日常活动）
一般痛经（不需止痛药）
明显痛经（止痛药后明显缓解）
严重痛经（止痛药后无明显缓解）
*
12.
经前症状（如乳房胀痛、偏头痛、腰酸、痤疮、白带异常、情绪易怒等）情况
无经前症状
很少出现
有时出现
常常出现
几乎每次
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13.
总生产次数（填数字，没有就填“0”）
14.
体检乳腺彩超有无异常（近2年未查可不填此题）
无异常
1类
2类
3类
4类
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15.
近3月有无规范妇科治疗
有，激素类或中药等药物
手术（宫腔镜、诊刮等）
不规范或间断治疗
无
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16.
手术史
有
无
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17.
饮食情况（一日三餐基本定时、适量）
完全不规律
经常不规律
有时不规律
基本规律
非常规律
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18.
运动情况（按程度选择对应数字）
几乎没有（≤1次/周）
很少运动（2-5次/周）
偶尔运动（6-9次/周）
经常运动（10-13次/周）
频繁运动（每天至少2次）
*
19.
我平时就是一个容易紧张、担心的人
完全不符合
不太符合
有点符合
非常符合
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20.
即使没有特别的事情，我也经常感到心里不踏实
完全不符合
不太符合
有点符合
非常符合
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21.
您是否曾被医生诊断为“抑郁症”或“焦虑症”？
是，抑郁症
是，焦虑症
是，两者都有
否
*
22.
您是否曾因情绪问题寻求过心理咨询或治疗？
是
否
*
23.
您是否曾因情绪问题服用过抗抑郁药、抗焦虑药或安眠药？
是
否
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24.

过去6个月内，您是否经历过以下事件？（家庭关系）

【多选题】
离婚/分居
配偶/伴侣重病或去世
与家人（父母/子女/配偶/兄弟姐妹）严重冲突
其他
无
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25.

过去6个月内，您是否经历过以下事件？（工作/学业）

【多选题】
失业/下岗/退休
工作压力剧增/转岗/降职
学业失败/考试失利
其他
无
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26.

过去6个月内，您是否经历过以下事件？（经济）

【多选题】
重大经济损失
债务危机
家庭经济状况急剧恶化
其他
无
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27.

过去6个月内，您是否经历过以下事件？（健康事件他人）

【多选题】
直系亲属（父母/子女/配偶）患重病或去世
亲密朋友患重病或去世
其他
无
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28.

过去6个月内，您是否经历过以下事件？（其他）

【多选题】
遭遇意外事故/自然灾害
经历暴力/创伤事件
搬家/移居
其他
无
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29.
您是否患有以下疾病？（内分泌疾病）【多选题】
甲状腺疾病（甲亢/甲减）
糖尿病
高泌乳素血症
多囊卵巢综合征（PCOS）
其他内分泌疾病
无
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30.
您是否患有以下疾病？（慢性疼痛疾病）【多选题】
偏头痛/慢性头痛
慢性盆腔痛/痛经
纤维肌痛/慢性腰背痛
其他慢性疼痛
无
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31.
您是否患有以下疾病？（其他慢性疾病）【多选题】
高血压
心脏病
自身免疫性疾病（如SLE、类风湿）
贫血（已确诊）
其他
无
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32.
近3个月内，您是否服用过激素类药物？（如避孕药、孕激素、雌激素等）
是
否
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33.
近3个月内，您是否服用过抗抑郁/抗焦虑药物？
是
否
*
34.
近3个月内，您是否服用过止痛药？（特别是阿片类止痛药，如杜冷丁、吗啡等）
是
否
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35.
您目前的饮酒频率是？
从不/极少
偶尔（＜1次/周）
每周1-3次
每周≥4次
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36.
年龄段
13-20岁
21-39岁
大于40岁
*
73.
近两周做事提不起劲或没兴趣
完全没有
好几天
一半以上
几乎每天
*
74.
近两周感觉心情低落、沮丧或绝望
完全没有
好几天
一半以上
几乎每天
*
75.
近两周入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
完全没有
好几天
一半以上
几乎每天
*
76.
近两周感觉疲乏或没活力
完全没有
好几天
一半以上
几乎每天
*
77.
近两周食欲不振或吃太多
完全没有
好几天
一半以上
几乎每天
*
78.
近两周，觉得自己很遭、自己很失败，或觉得让自己和家人失望
完全没有
好几天
一半以上
几乎每天
*
79.
近两周，对事物专注有困难，例如阅读或看电视
完全没有
好几天
一半以上
几乎每天
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80.
近两周，动作说话速度慢到别人已经察觉，或正好相反，如烦躁或坐立不安，动来动去的情况胜于平常
完全没有
好几天
一半以上
几乎每天
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81.
近两周，感到心情低落、沮丧或绝望
完全没有
好几天
一半以上
几乎每天
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82.
近两周，感到紧张、焦虑或急切
完全没有
好几天
一半以上
几乎每天
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83.
近两周，不能停止或控制担忧
完全没有
好几天
一半以上
几乎每天
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84.
近两周，对各种各样的事情担忧过多
完全没有
好几天
一半以上
几乎每天
*
85.
近两周，很难放松下来
完全没有
好几天
一半以上
几乎每天
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86.
近两周，由于不安而无法静坐
完全没有
好几天
一半以上
几乎每天
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87.
近两周，变得容易烦恼和急躁
完全没有
好几天
一半以上
几乎每天
*
88.
近两周，感到害怕，似乎有可怕的事情方式
完全没有
好几天
一半以上
几乎每天
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89.
（近一月每周出现3次）入睡时间（关灯后到睡着的时间）
没问题
轻微延迟
显著延迟
延迟严重或没有睡觉
*
90.
（近一月每周出现3次）夜间清醒
没问题
偶尔醒来
常常醒来
次数过多或无法入睡
*
91.
（近一月每周出现3次）比期望的时间早醒
没问题
轻微提早
显著提早
严重提早或没有睡眠
*
92.
（近一月每周出现3次）总睡眠时间
足够
轻微不足
显著不足
严重不足或没有睡眠
*
93.
（近一月每周出现3次）总睡眠质量（无论睡多长）
满意
轻微不满
显著不满
严重不满或没有睡眠
*
94.
（近一月每周出现3次）白天情绪
正常
轻微低落
显著低落
严重低落
*
95.
（近一月每周出现3次）白天身体功能,体力和精力，如记忆力、认知力或注意力）
足够
轻微影响
显著影响
严重影响
*
96.
（近一月每周出现3次）白天思睡
无
轻微思睡
显著思睡
严重思睡
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