家庭经济困难学生认定调查问卷

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1.
姓名：
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2.
学号
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3.
班级（如硕士2101班）
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4.
性别
男
女
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5.
民族（如：汉族）
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6.
手机号码
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7.
班主任姓名
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8.
籍贯
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9.
是否已办理生源地贷款
是
否
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10.
是否准备办理校园地贷款
是
否
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11.
本年度家庭经济支出情况（要求写清详细情况，如遭受自然灾害情况、遭受突发意外事件等）
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12.
是否为建档立卡家庭
是
否
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13.
是否为农村低保家庭
是
否
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14.
是否为烈士子女
是
否
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15.
是否为孤残学生
是
否
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16.
是否为农村特困救助供养学生
是
否
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17.
是否为城市低保户
是
否
18.
A类情况（“家庭遭受严重自然灾害或其它造成巨大经济损失的特殊情况”，“巨大经济损失”指的是因各种意外及不可抗因素一次性损失5万元以上，引起的家庭不仅不能正常支付学生上学费用，而且家中其他人生活都难以维系。）
家庭遭受严重自然灾害或其它造成巨大经济损失的特殊情况
家中遭受灾害或其它造成一定经济损失的情况
19.
B类情况（“家庭成员中患病医保外需花费巨额费用”，“巨额保险外医疗费用”是指10万元以上的不在医保范围内的医疗费用。“长期患病在治疗且开销较大”指的是除农村合作医疗等各种医疗保险情况下，每年个人还需花费在1万元以上。“除父母外其他家庭成员患病需花费较大费用治疗”，指的是本人或者除父母以外的兄弟姐妹、祖父母、外祖父母中有人患病，除农村合作医疗等各种医疗保险情况下，所在家庭每年还需花费1万元以上。）（第1项不可与其他同类选项同选，第2项和第3项不得同选。）【多选题】
家庭成员中患重病医保外需花费巨额费用治疗
父母双方长期患病需花费较大费用治疗
父母有一方长期患病需花费较大费用治疗
本人患有慢性疾病需花费较大费用治疗
除父母外其他家庭成员患病需花费较大费用治疗
20.
C类情况（“大部分或完全丧失劳动能力”，指其一到六级伤残，个人身体状况仅能甚至不能维持自己的个人生活起居，“丧失一定劳动能力”是指七级到十级伤残，生活起居存在一定的不便。）
父母一方大部分或完全丧失劳动能力
父母一方丧失一定劳动能力
21.
D类情况
除本人外，家中3人初中及以上在读
除本人外，家中2人初中及以上在读
除本人外，家中1人初中及以上在读
22.
E类情况（“单亲或父母离异且未再婚，无固定工作，缺少经济来源”和“单亲或父母离异且未再婚，有固定工作但收入较低”重点考虑家长的经济收入水平以及能提供给学生的费用。）
单亲或父母离异且未再婚，无固定工作且缺少经济来源
单亲或父母离异且未再婚，有固定工作但收入较低
父母无固定工作且缺少经济来源
父母有固定工作但收入较低
23.
F类情况
家庭长期赡养老人（2人以上）
家庭长期赡养老人（2人）
家庭长期赡养老人（1人）
24.
G类情况（偏远及艰苦边远地区一般指中西部地区，国家指定的扶贫开发县等地区。）
家庭位于西部农村，收入较低
家庭位于非西部农村或偏远地区，收入较低
家庭位于城镇，收入较低
25.
H类情况
家庭能够月提供日常生活费用1000元以上
家庭能够月提供日常生活费用800-1000元
家庭能够月提供日常生活费用500-800元
家庭能够月提供日常生活费用500元以下
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