附件4.6.1 社区居民流感相关知信行调查问卷（18岁以下）

调查日期:年月日
问卷编码:
调 查 员:
*
一、基本情况
*
1.性别
①男
②女
2.您家孩子的出生日期：年月 日
*
*
3. 您家孩子的民族：
①汉族
②其他民族，
*
4. 您家孩子的身体状况：
①健康
②一般
③较差，患有(疾病名)
*
5. 您家孩子的户籍:
农村
城镇
*
6. 您家孩子的户籍地:
本县区
本市其他县区
本省其他地市
外省
非本国户籍
*
7. 您的婚姻状况:
未婚
已婚
离异
丧偶
8. 您的家庭情况：同住家庭成员人*
二、流感相关行为
（一）诊断和治疗
*
9. 您家孩子是否得过流感? 
①是
②否
*
9.1 您家孩子得过几次流感？
①1次
②2次
③3次及以上
*
10. 过去一年，您如何知道您家孩子得了流感?
①自我经验判断
②医生经验诊断
③医院流感检测阳性
④自购试剂流感检测阳性
*
11. 过去一年，当您家孩子出现发热、咽痛等流感样症状时，多久后您带他（她）去医院就诊?
①立即
②过一、两天
③过三天到一周
④不去医院
*
12. 过去一年，当被医院诊断为流感时，您是否给您家孩子口服抗流感病毒药物进行治疗?
①是
②否
*
12.1 过去一年，当被诊断为流感时，您家孩子口服的抗流感病毒药物名称是？【多选题】
I奥司他韦
II玛巴洛沙韦
III扎那米韦
IV帕拉米韦
V阿比多尔
VI其他_________________
*
13. 如果没有医生的建议，您通常选择什么药物给您家孩子治疗流感?（可多选）【多选题】
①抗流感病毒药物
②普通感冒药
③抗生素
④中成药
⑤不用药
*
14. 您家中是否常备儿童专用的抗流感病毒药物？
①是
②否，原因是
*
15. 在选择治疗儿童流感的药物时，您考虑的优先级是什么？（请排序）【排序题】
  • 安全
  • 起效快
  • 服药次数少
  • 价格低
  • 品牌好
（二）预防和疫苗接种
*
16. 在日常生活中，您如何帮助您家孩子预防流感?【多选题】
①注意个人卫生，勤洗手/戴口罩/勤通风等
②减少去人员密集场所，尤其在流感高发季
③按时接种流感疫苗
④预防性服用抗流感病毒药物
⑤预防性服用中成药
⑥其他
*
17. 您家孩子是否接种过流感疫苗?
①是
②否
*
18. 您家孩子因流感样症状（如咳嗽、发热等）等到医院发热门诊/急诊/呼吸内科等科室就诊时，接诊大夫是否向您推荐流感疫苗?
①是
②否
*
19. 您家孩子所在的幼儿园/托儿所是否会向您们推荐接种流感疫苗?（仅已上学的幼儿家长填写）
①是
②否
*
20. 您家孩子接种流感疫苗后是否出现过发热、头晕、咳嗽、呕吐、心跳加快、呼吸困难，同时注射部位有轻微的红肿和疼痛的不良反应?
是
否
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