2026-2（家长版）西湖学校学生心理健康档案（新生）

尊敬的家长：
      您好！为了更加了解您的孩子，现特邀请您参与填写一份学生心理健康状况调查问卷，请您如实填写，我们将对您及孩子的信息进行保密，问卷也仅做了解，不具备任何的评价作用，感谢您百忙之中抽空参与我们的调查，谢谢您的合作！
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孩子的年级
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1.孩子的班级
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2. 孩子的姓名：
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3. 孩子性别：
男
女
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4. 孩子的民族：
汉族
其他，
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5.孩子的出生日期：
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6. 孩子是否为独生子女？
是(请跳至第8题)
否(请跳至第7题)
7. 您的孩子总共有个，孩子排行第 个 。*
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8. 孩子有无个人病史？ 
有，
无
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9. 孩子有无生理缺陷 ？
有，
无
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10. 有无托管？ *
有
无
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11. 孩子父亲的学历： 
初中
高中
中专
大专
大学本科
硕士研究生
博士研究生
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12. 孩子母亲的学历：
初中
高中
中专
大专
大学本科
硕士研究生
博士研究生
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13. 家庭组织结构： 
选择“其他”请简要说明。
大家庭(三代以上同住)
小家庭(夫妻＋孩子)
单亲家庭
再婚家庭
其他
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14. 家长的教养方式： 
选择“其他”请简要说明。
民主
宽严有度
严厉
放任
其他
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15. 亲子关系： 
选择“其他”请简要说明。
选择“其他”请简要说明。
家长为尊
朋友相待
儿女最大
其他
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16. 家庭氛围： 
选择“其他”请简要说明。
选择“其他”请简要说明。
和谐
一般
紧张
其他
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17. 您觉得孩子的性格怎么样？ 
非常外向
比较外向
有时外向，有时内向
比较内向
非常内向
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18. 您觉得孩子的适应能力怎么样？ 
非常好
比较好
一般
比较差
非常差
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19. 您觉得孩子的人际关系怎么样？ 
非常好
比较好
一般
比较差
非常差
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20. 您觉得孩子的情绪健康怎么样？
非常好
比较好
一般
比较差
非常差
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21. 您觉得孩子的行为习惯怎么样？ 
非常好
比较好
一般
比较差
非常差
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22. 您觉得孩子的自控能力怎么样？ 
非常好
比较好
一般
比较差
非常差
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23. 有无重大变故？(家庭成员变化、生活条件变化、教育环境变化、人际关系变化等) 
如有重大变故，请简要说明时间事件。
有，
无
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24. 您有哪些方面需要心理帮助的？ 
有，
无
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