玉州区紧密型医共体缺药登记表

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1.
您的姓名：
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您的联系方式
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您的地址
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4.
就诊医疗机构名称
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5.
短缺药品名称
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6.
短缺药品剂型（如片剂、注射剂、外用制剂）
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7.
短缺药品规格（如10mg/片，30ml/瓶）
8.
药品生产厂家
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9.
药品需求数量
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10.
药品需求单位【多选题】
盒
瓶
支
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11.
短缺药品购买地点【多选题】
就诊医疗机构
医共体便民药房
玉林市第二人民医院
*
12.
登记人类别
医护人员
药学技术人员
患者
问卷星提供技术支持
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