| 完全没有 | 有,但丝毫不感到困扰 | 有,感到有些困扰 | 有,感到十分困扰 |
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| 1. 你左侧或(和)右侧的下巴、咬肌、颞下颌关节或耳朵前方有过疼痛吗? |
1. 你左侧或(和)右侧的下巴、咬肌、颞下颌关节或耳朵前方有过疼痛吗? | | | | |
| 2. 你是否有牵涉到太阳穴附近的头痛? |
2. 你是否有牵涉到太阳穴附近的头痛? | | | | |
| 3. 当你下巴活动(咀嚼、张口、下颌左右动等)时,颞下颌关节(耳前区)是否有杂音? |
3. 当你下巴活动(咀嚼、张口、下颌左右动等)时,颞下颌关节(耳前区)是否有杂音? | | | | |
| 4. 你是否存在张口受限,或者存在张口绞索(下颌错一下/卡一下才能张开)? |
4. 你是否存在张口受限,或者存在张口绞索(下颌错一下/卡一下才能张开)? | | | | |
| 5. 当你闭口时,下颌是否需要错一下(或者卡一下)才能完全闭口或者根本无法咬紧? |
5. 当你闭口时,下颌是否需要错一下(或者卡一下)才能完全闭口或者根本无法咬紧? | | | | |