《1264临症法》中医义诊问诊单

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1.
姓名：
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2.
身份证号：
根据法律法规，互联网义诊要求必须实名制。
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3.
年龄：
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4.
性别：
男
女
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5.
身高、体重：
（单位：cm、kg）
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6.
主诉：
请由重到轻简单描述本次不舒服或最想治疗的症状。咨询包括以往病史发病时间，起因，轻重过程，治疗用药等。
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7.
喝水多少？【多选题】
喝水多
喝水少
口渴但不喜喝水
口渴想大量喝水
口干
口不干
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8.
喜欢喝？
冷水
温热水
无偏好
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9.
口中感觉？【多选题】
苦
热
麻
粘
酸
淡
晨起口苦
嘴唇干燥
无异常
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10.
胃口如何？【多选题】
好
一般
较差
吃得多但容易饿
想吃，吃不下
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11.
是否存在以下情况？【多选题】
打嗝
反酸
胀气
口气
恶心
食道有烧灼感
胃有烧心感
以上皆无
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12.
大便次数？
一天一次
一天几次
几天一次
长期便秘
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13.
大便形状？
球形
细条状
不成形
正常
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14.
大便质地？
偏干
偏稀
前干后稀
黏马桶
腹泻
正常
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15.
大便颜色？
黄
黑
白
青
便血
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16.
大便是否存在以下情况？【多选题】
放屁多
放屁臭
大便很臭
大便时有灼热感
大便不爽(想拉但拉不痛快)
正常
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17.
小便情况？【多选题】
次数偏多
次数偏少
尿急
遗尿
尿不尽
小便时有涩痛感
尿热烫
尿血
味道大
正常(5-8次)
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18.
小便颜色
黄(浓茶色)
淡黄
红
黑
清
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19.
入睡
困难
不困难
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20.
睡眠质量【多选题】
睡眠深
睡眠浅
周期性失眠
睡眠正常
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21.
夜醒【多选题】
23-1点
1-3点
3-5点
5-7点
无
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22.
梦
有时梦多
梦少
无梦
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23.
是否有以下情况【多选题】
白天犯困
午后犯困
饭后犯困
精神疲倦
嗜睡
睡觉流口水
无以上情况
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24.
情绪【多选题】
易怒
易悲伤
易烦躁
易抑郁
易忘事
易焦虑
易受惊吓
喜欢热闹
喜欢安静
爱叹气
思虑较多
因病后情绪失调
无以上情况
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25.
身体感觉【多选题】
怕冷
怕热
怕风
忽冷忽热
上身热下身冷
下午有潮热
无以上情况
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26.
手脚【多选题】
手脚偏冷
手脚偏热
手指头冷
手脚心热烫
无以上情况
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27.
出汗(身上有湿润感也算出汗)【多选题】
平时易出汗
稍活动大汗淋漓
基本不出汗
手脚心明显出汗
半身出汗
仅头部出汗
睡觉时容易盗汗
无异常
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28.
头咽部是否有以下情况【多选题】
头痛
头昏
有眩晕感
咽干
咽痒
咽痛
咽部有异物感
鼻塞
清涕
浊涕
呼吸发烫发热
容易流鼻血
眼睛视物模糊
眼睛干涩
无以上情况
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29.
咳嗽和痰【多选题】
咳嗽
喘
痰少
痰多
黄痰
白痰
黄白痰
痰粘稠
多涎沫
无以上情况
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30.
胸腹部是否有以下情况【多选题】
心慌
心悸动
胸闷
气短
胸部胀满
胸骨正中处按痛
胃痛
胃胀满
有气从腹部上冲
下腹部按着僵硬
两肋按着胀痛
下腹部隐隐作痛
颈项后背部拘紧
无以上情况
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31.
身体是否有以下情况【多选题】
身体觉得重
身痒
四肢烦疼
四肢拘紧屈伸不利
睡觉时四肢会不自觉抽动
身体转侧不利索
腰痛
脚后跟痛
无以上情况
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32.
生活习惯【多选题】
贪食辛辣
长期嗜酒
三餐不规律
上班久坐
房事过频
频繁手淫
长期熬夜
抽烟
无以上情况
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33.
舌苔全面照片
张大嘴巴，头部后仰。舌头自然外伸，拍清舌尖和舌根喉咙部位，不要美颜滤镜，吃过东西之后不标准。
点击上传
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34.
舌下全面照片
张大嘴巴，舌头自然上翘，拍清舌下部位，不要美颜滤镜
点击上传
35.
末次月经时间
专科内容，男士孩童以下内容不用填写
36.
月经周期多少天
37.
来经期多少天
38.
月经量
多
少
适中
39.
经期状况【多选题】
头疼
腰酸
腹痛
怕冷
血块
色淡
色黑
正常
40.
月经周期
经常提前
经常滞后
自然周期
41.
经前、经期、经后其他症状或不适
没有可以不写
42.
其他资料
其他用药、治疗、检查报告单
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