【示例】大学生安全防范意识情况的调查问卷

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1.您主要想调理的问题是?
A.精力不济
B.睡眠不佳
C.咳嗽咯痰
D.肥胖三高
E.胃不舒服
F.湿气重
G.气血不足
H.其他
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2.您的性别是?
A男
B女
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3.您精力如何?
A.疲倦、乏力或犯困
B.正常
C.充沛
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4.您胃口如何?
A.胃口好
B.没食欲
C.正常
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5.大便次数怎么样?
A.大便一天一次
B.大便一天几次
C.大便几天一次
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6.大便性状怎么样?
A.正常
B.偏干
C.偏稀
D.前干后稀
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7.喝水情况怎么样?
A.正常
B.喝水多
C.喝水少
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8.小便情况怎么样?
A.次数多，颜色浅
B.正常
C.次数少，颜色深
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9.平时情绪怎么样?
A.正常
B.易怒
C.易悲
D.易惊
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10.睡眠情况怎么样?
A.正常
B.多梦
C.入睡难
D.多睡
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