术后6个月生活质量问卷

您好，我们想了解有关您和您健康的一些情况，请您亲自回答下面所有问题，这里的答案并无“对”与“不对”之分，只需选择最能反映您真实情况的选项，您所提供的材料我们将严格保密，感谢您的配合。
*
1.
请填写您的姓名：
*
2.
您的性别：
男
女
*
3.
您的年龄
4.
（选填）您在本院就诊的登记号码
第一部分：EORTC QLQ-C30量表
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5.
您从事一些费力的活动有困难吗？比如说提很重的购物袋或手提箱？
完全没有
有一点
相当多
非常多
*
6.
长距离行走对您来说有困难吗？
完全没有
有一点
相当多
非常多
*
7.
户外短距离行走对您来说有困难吗？
完全没有
有一点
相当多
非常多
*
8.
您白天需要待在床上或椅子上吗？
完全没有
有一点
相当多
非常多
*
9.
您在吃饭、穿衣、洗澡或上厕所时需要他人帮忙吗？
完全没有
有一点
相当多
非常多
*
10.
您在工作和日常活动中是否受到限制？
完全没有
有一点
相当多
非常多
*
11.
您在从事您的爱好或休闲活动时是否受到限制？
完全没有
有一点
相当多
非常多
*
12.
您呼吸会喘吗？
完全没有
有一点
相当多
非常多
*
13.
您有疼痛吗？
完全没有
有一点
相当多
非常多
*
14.
您需要休息吗？
完全没有
有一点
相当多
非常多
*
15.
您睡眠有困难吗？
完全没有
有一点
相当多
非常多
*
16.
您感到虚弱吗？
完全没有
有一点
相当多
非常多
*
17.
您食欲不振（没有胃口）吗？
完全没有
有一点
相当多
非常多
*
18.
您觉得恶心吗？
完全没有
有一点
相当多
非常多
*
19.
您有呕吐吗？
完全没有
有一点
相当多
非常多
*
20.
您有便秘吗？
完全没有
有一点
相当多
非常多
*
21.
您有腹泻吗？【排序题】
  • 完全没有
  • 有一点
  • 相当多
  • 非常多
*
22.
您觉得疲倦（累）吗？
完全没有
有一点
相当多
非常多
*
23.
疼痛影响您的日常活动吗？
完全没有
有一点
相当多
非常多
*
24.
您集中精力做事有困难吗，如读报纸或看电视？
完全没有
有一点
相当多
非常多
*
25.
您觉得紧张吗？
完全没有
有一点
相当多
非常多
*
26.
您觉得忧虑吗？
完全没有
有一点
相当多
非常多
*
27.
您觉得容易发怒（脾气暴躁）吗？
完全没有
有一点
相当多
非常多
*
28.
您觉得压抑（情绪低落）吗？
完全没有
有一点
相当多
非常多
*
29.
您感到记忆困难吗？
完全没有
有一点
相当多
非常多
*
30.
您的身体状况或治疗过程中影响您的家庭生活吗？
完全没有
有一点
相当多
非常多
*
31.
您的身体状况或治疗过程中影响您的社交活动吗？
完全没有
有一点
相当多
非常多
*
32.
您的身体状况或治疗造成您经济困难吗？
完全没有
有一点
相当多
非常多
*
33.
您如何评价在过去一星期内您的整体健康情况？
非常差
非常好
*
34.
您如何评价在过去一星期内您的整体生活质量？
非常差
非常好
第二部分：QLQ-ST022量表
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35.
您吃固体食物有困难吗？
没有
有点
相当
非常
*
36.
您吃流食或者软食有困难吗？
没有
有点
相当
非常
*
37.
您喝水有困难吗？
没有
有点
相当
非常
*
38.
当您吃饭时有无感觉不舒服？
没有
有点
相当
非常
*
39.
您胃部有疼痛感吗？
没有
有点
相当
非常
*
40.
您胃部有不舒服的感觉吗？
没有
有点
相当
非常
*
41.
您有腹胀的感觉吗？
没有
有点
相当
非常
*
42.
您胃部有反酸的感觉吗？
没有
有点
相当
非常
*
43.
您有胃酸或胃灼热感吗？
没有
有点
相当
非常
*
44.
您经常打嗝吗？
没有
有点
相当
非常
*
45.
您刚开始吃饭就会感觉很饱吗？
没有
有点
相当
非常
*
46.
您厌食吗？
没有
有点
相当
非常
*
47.
您吃饭需要很长时间吗？
没有
有点
相当
非常
*
48.
您觉得口干吗？
没有
有点
相当
非常
*
49.
您感觉食物的味道和以前不一样吗？
没有
有点
相当
非常
*
50.
在别人面前吃饭您会感觉不舒服吗？
没有
有点
相当
非常
*
51.
您一直在想着您的病吗？
没有
有点
相当
非常
*
52.
您担心过体重过低吗？
没有
有点
相当
非常
*
53.
您感觉疾病或治疗导致您缺乏吸引力吗？
没有
有点
相当
非常
*
54.
您担心你未来的身体健康吗？
没有
有点
相当
非常
*
55.
您掉了很多头发吗？
没有
有点
相当
非常
56.
如果您掉了很多头发请回答此问题：您感到伤心吗？
没有
有点
相当
非常
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