了解青少年基本情况调查问卷

一、基本资料
1. 姓名：*
2. 出生年月：年月*
*
3.性别（男/女）
4. 联系电话（或家长电话）：*
5. 微信/QQ：*
6. 籍贯：*
7. 现居住地址：*
*
8. 文化程度：
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
*
9. 目前状态：
在读（学校：）
未就业
其他：
*
10. 是否曾接受过社区/社工服务：
没有
曾经有（请说明：）
现仍有（请说明：）
二、家庭情况
*
1. 家庭成员构成（如父母、兄弟姐妹等）：
*
2. 家庭关系简述（如相处情况、沟通方式等）：
*
3.是否有特殊家庭情况（如单亲、留守、经济困难等）：
是（请明：）
否
三、个人情况
*
1. 性格特点（如开朗、内向、守规则等）：
*
2. 兴趣爱好（如运动、手工、阅读、艺术等）：
*
3. 身体状况（如是否有过敏、易出汗、视力问题等）：
四、资源与参与情况
*
1. 是否经常参加社区/学校活动：
是（请说明活动类型：）
否
*
2. 是否有固定的朋友或玩伴：
是（请说明：）
否
*
3. 是否有特别喜欢的社区活动或小组：
*
4. 是否需要或希望获得以下支持（可多选）：【多选题】
学习辅导
情绪支持
兴趣发展
社交能力
家庭关系调解
其他：
五、其他备注
*
1. 其他你认为需要说明的情况（如特殊才能、近期困扰、未来愿望等）：
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