民政关爱老人需求调查问卷（普通老人）

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1.
您的年龄段:
A.60-80岁
B.80-85岁
C.86-90岁
D.90岁以上
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2.
目前居住方式:
A.独自独居
B.仅夫妻二人同住
C.和子女/家人共同居住
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3.
日常身体自理情况:
C.体弱多病,长期需要照料
B.部分行动不便,部分事情需要协助
A.完全自理
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4.
您是否患有高血压、糖尿病等慢性疾病?
C.无慢性病
B.有,但不常用药
A.是,需长期服药
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5.
日常生活中,您遇到最多的困难【多选题】
A.居家存在滑倒、用电用气等安全隐患
B.采购食材、买药、外出办事不方便
C.慢病咨询、就医问诊不便
D.不会使用智能手机,线上办事、看通知困难
E.日常缺少陪伴,容易孤单
F.暂无明显困难
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6.
遇到突发不适或紧急情况,能否及时联系到人求助?
A.没有可及时求助的人
B.可以联系邻里、社区工作人员
C.家人就近照料,随叫随到
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7.
您对高龄津贴、意外险等民政养老相关政策是否了解?
A.完全不了解
B.听说过，不清楚办理方式
C.比较熟悉
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8.
是否需要社工定期上门探访、关心慰问?
C.不需要
B.偶尔有需要
A.非常需要
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9.
您最希望获得哪类养老关爱服务【多选题】
A.上门谈心、情绪陪伴慰问
B.居家安全隐患排查、风险提醒
C.养老政策咨询、业务协助指导
D.慢病养护、合理用药健康科普
F.其它
E.节日暖心慰问帮扶
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10.
您平时是否会感到孤单、缺少休闲活动?
B.偶尔孤单
A.经常孤单,缺少消遣
C.生活充实,不孤单
A
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11.
您愿意参与的活动形式【多选题】
A.小型健康、反诈知识、养老服务政策讲座
B.节日入户慰问(不用集中到场)
C.邻里小型茶话会、暖心交流
D.优先上门服务,不太愿意参加集中活动
E.其它
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12.
如果开展老年人主题活动,您更偏好什么时段?
A.上午
B.下午
C.傍晚
D.不方便外出
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13.
对于组织老少互助、暖心贺卡这类小型温情活动,您是否愿意参与?
A.愿意
B.看身体情况酌情考虑
C.不想被打扰
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14.
关于老年关爱服务,您还有其他需求或建议:
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