青少年心理状态及行为评估问卷

请在此输入说明文字

1.性别

A男

B女

4. 是否为独生子女:

A是

B否

5.您的姓名？

6.您的年龄？

7.您的年级？

请在此输入说明文字

8.近1个月内自伤行为发生率

A 未发生

B至少发生1次

C每周1次

D几乎每日发生

青少年情绪调节与冲动行为状况调查

1.过去一周里，你想伤害自己的频率有多高？

3.过去一周，你花多少时间在想自伤或想怎么自伤?

情绪调节情况调查

	几乎从不	有时	大约一般时间	大多数时间	几乎总是
外观
外观
1.心烦时，我难以完成手头的事情。
1.心烦时，我难以完成手头的事情。
2.心烦时，我感觉自己失去控制。
2.心烦时，我感觉自己失去控制。
3.心烦时，我为自己有这样的情绪感到羞愧。
3.心烦时，我为自己有这样的情绪感到羞愧。
4.心烦时，我难以控制自己的情绪。
4.心烦时，我难以控制自己的情绪。
5.心烦时，我认为自己没办法让心情变好。
5.心烦时，我认为自己没办法让心情变好。
6.心烦时，我无法思考其他事情。
6.心烦时，我无法思考其他事情。
7.心烦时，我会长时间陷入负面情绪。
7.心烦时，我会长时间陷入负面情绪。
8.心烦时，我会变得愤怒或烦躁。
8.心烦时，我会变得愤怒或烦躁。

家庭相处方式及应对情况调查

	从不	很少	有时	经常	总是
1.家庭成员遇事会互相支持。
1.家庭成员遇事会互相支持。
2.家人之间愿意分享内心的感受和想法。
2.家人之间愿意分享内心的感受和想法。
3.我们一家人喜欢一起度过闲暇时光。
3.我们一家人喜欢一起度过闲暇时光。
4.家里有困难时能彼此依靠。
4.家里有困难时能彼此依靠。
5.家人之间关系亲密、感情融洽。
5.家人之间关系亲密、感情融洽。
6.重要事情家人会共同商量决定。
6.重要事情家人会共同商量决定。
7.家人之间很少保留秘密。
7.家人之间很少保留秘密。
8.家人愿意为彼此付出与牺牲。
8.家人愿意为彼此付出与牺牲。
9.家人之间沟通顺畅、坦诚相待。
9.家人之间沟通顺畅、坦诚相待。
10.有人心情不好时，家人会主动关心安慰。
10.有人心情不好时，家人会主动关心安慰。

	从不	很少	有时	经常	总是
11.我们家庭整体凝聚力较强。
11.我们家庭整体凝聚力较强。
12.家人能够尊重彼此的想法与选择。
12.家人能够尊重彼此的想法与选择。
13.家庭成员之间很少发生矛盾争吵。
13.家庭成员之间很少发生矛盾争吵。
14.我们家会注重家庭集体活动。
14.我们家会注重家庭集体活动。
15.家人之间相互信任、彼此信赖。
15.家人之间相互信任、彼此信赖。
16.家人会主动关心参与彼此的生活与大事。
16.家人会主动关心参与彼此的生活与大事。
17.家庭遇到变化时，能够快速调整适应。
17.家庭遇到变化时，能够快速调整适应。
18.家庭规则和相处模式可根据实际灵活调整。
18.家庭规则和相处模式可根据实际灵活调整。
19.家人可以接纳彼此观念与性格的差异。
19.家人可以接纳彼此观念与性格的差异。
20.遇到突发问题，家庭能快速协商解决。
20.遇到突发问题，家庭能快速协商解决。

	从不	很少	有时	经常	总是
21.家庭愿意尝试新的生活方式与相处模式。
21.家庭愿意尝试新的生活方式与相处模式。
22.家庭很难应对生活中的突发改变。
22.家庭很难应对生活中的突发改变。
23.家庭成员的角色分工可根据需求灵活变化。
23.家庭成员的角色分工可根据需求灵活变化。
24.面对环境改变，我们家能及时调整状态。
24.面对环境改变，我们家能及时调整状态。
25.家人很难改变固有的做事方式。
25.家人很难改变固有的做事方式。
26.面对分歧，家人可以灵活协商、互相妥协。
26.面对分歧，家人可以灵活协商、互相妥协。
27.计划被打乱时，家人能平和接受并重新安排。
27.计划被打乱时，家人能平和接受并重新安排。
28.我们家做事方式死板、不易变通。
28.我们家做事方式死板、不易变通。
29.家庭能够接纳生活与环境的各类变化。
29.家庭能够接纳生活与环境的各类变化。
30.遇到问题时，很难找到折中解决办法。
30.遇到问题时，很难找到折中解决办法。

近期用药行为情况调查

	是	否
1.你是否有时忘记服用你的药物？
1.你是否有时忘记服用你的药物？
2.过去2周内，你是否有哪天没有服药？
2.过去2周内，你是否有哪天没有服药？
3.你是否在未告知医生的情况下自行减量或停药？
3.你是否在未告知医生的情况下自行减量或停药？
4.出门旅行或离家时，你是否有时忘记带药？
4.出门旅行或离家时，你是否有时忘记带药？
5.你上次该服药时是否服用了？
5.你上次该服药时是否服用了？
6.当你觉得症状已得到控制时，是否有时会停药？
6.当你觉得症状已得到控制时，是否有时会停药？
7.每天坚持服药对你来说很麻烦，你是否会因此感到困扰？
7.每天坚持服药对你来说很麻烦，你是否会因此感到困扰？