云南省中小学生脊柱弯曲异常影响因素调查问卷（弥勒）

第一部分基本信息

学生姓名

学生身份证号

联系电话（手机）

身高（可保留1位小数，厘米）

体重（可保留1位小数，公斤）

近一年身高增长（可保留1位小数，厘米）

民族

就读学校

2025年秋季学期年级(如：小学五年级填“五”，初中三年级填“九”或“初三”）

户口类型

农业户口

城镇户口

是否住校

是

否

母亲文化水平

小学及以下

初中毕业

高中或职高毕业

大学本科及以上

家庭月收入

＜3000元

3000-8000元

8000-15000元

＞15000

学生性别

男

女

首次遗精年龄（填写整岁实足年龄，仅男生填写，如未发生遗精请略过此题）（从8到18）

月经初潮年龄（填写整岁实足年龄，仅女生填写，如未来过月经请略过此题）（从8到18）

病史

	否	是
是否做过脊柱手术或有先天性脊柱弯曲异常
是否做过脊柱手术或有先天性脊柱弯曲异常
是否有神经肌肉疾病史
是否有神经肌肉疾病史
家族史：三代以内的直系亲属或旁系亲属是否有脊柱侧弯病史？
家族史：三代以内的直系亲属或旁系亲属是否有脊柱侧弯病史？

第二部分书包及生活习惯

10.

你最近半年书包的类型（先选择，再填空）

肩背书包

请填写背包方式，填写数字：1=双肩、2=左肩、3=右肩

拉杆书包

请填写通常拉杆的手，填写数字：1=左手、2=右手

11.

上学方式

步行

骑车

乘车

12.

通常情况每天坐着的时长（包括上课、学习和生活）

上学日（填整数4-18，小时，包含上课时间）
上学日（填整数4-18，小时，包含上课时间）
休息日（填整数0-18，小时）
休息日（填整数0-18，小时）

13.

通常情况每日电子设备（屏幕）使用时间

上学日（填整数0-300，分钟，不包含听课时看教室电子大屏的时间）
上学日（填整数0-300，分钟，不包含听课时看教室电子大屏的时间）
休息日（填整数0-720，分钟）
休息日（填整数0-720，分钟）

14.

通常情况每日睡眠时间

上学日（填整数0-12，小时）
上学日（填整数0-12，小时）
休息日（填整数0-15，小时）
休息日（填整数0-15，小时）

15.

在你穿过三个月以上的鞋子中，有无鞋底内外侧厚度不一的情况？内侧（大脚趾一侧）较薄还是外侧（小脚趾一侧）较薄，根据实际情况先选择、再填空。

内外侧同样厚度

内侧较薄

填数字,1=右脚，2=左脚，3=双脚

外侧较薄

填数字,1=右脚，2=左脚，3=双脚

16.

你大部分时间夜晚睡眠姿势是（如不知道，可以填入睡时的姿势）

仰卧

左侧卧

右侧卧

俯卧

17.

上学日不同坐位姿势每天累计多长时间（估计）

	从不	30分钟以内	31-60分钟	1-2个小时	2-3个小时	3个小时及以上
驼背坐姿（如图）
驼背坐姿（如图）
跷二郎腿（右腿在上）
跷二郎腿（右腿在上）
跷二郎腿（左腿在上）
跷二郎腿（左腿在上）
交叉腿（如图）
交叉腿（如图）
窝在沙发里（如图）
窝在沙发里（如图）
托腮斜倚桌面（右手托腮）
托腮斜倚桌面（右手托腮）
托腮斜倚桌面（左手托腮）
托腮斜倚桌面（左手托腮）
趴着睡（如图）
趴着睡（如图）
吊手腕（如图）
吊手腕（如图）
趴着看书写字（如图）
趴着看书写字（如图）
狮子人面坐姿（脖子前倾如图）
狮子人面坐姿（脖子前倾如图）
摊背坐姿（腰部悬空如图）
摊背坐姿（腰部悬空如图）

第三部分饮食习惯

18.

你通常正餐吃以下食物的频次是

	基本不	平均每月1次	每半月1次	每周1-2次	每周3-4次	每周5-6次	每天1次	每天2次及以上
鱼、虾、贝类
鱼、虾、贝类
牛肉、羊肉
牛肉、羊肉
猪肉
猪肉
黄豆、黑豆及其制品，如豆浆、豆腐
黄豆、黑豆及其制品，如豆浆、豆腐
蔬菜
蔬菜

20.

你通常摄入以下饮料和零食的频次是

	基本不	每天2次及以上	每天1次	每周5-6次	每周3-4次	每周1-2次	每半月1次	平均每月1次
可乐、雪碧、芬达、汽水等碳酸饮料
可乐、雪碧、芬达、汽水等碳酸饮料
真果粒、酸酸乳等含乳饮料
真果粒、酸酸乳等含乳饮料
市售冰红茶、绿茶、茉莉花茶等茶饮料
市售冰红茶、绿茶、茉莉花茶等茶饮料
家庭自制的绿茶、红茶等无糖茶水
家庭自制的绿茶、红茶等无糖茶水
鲜橙多、苹果汁等果蔬汁饮料
鲜橙多、苹果汁等果蔬汁饮料
豆浆、杏仁露、花生露等植物蛋白饮料
豆浆、杏仁露、花生露等植物蛋白饮料
奶茶饮品
奶茶饮品
尖叫、健力宝、电解质水等功能饮料
尖叫、健力宝、电解质水等功能饮料
纯牛奶羊奶等奶类
纯牛奶羊奶等奶类
酸奶
酸奶

	基本不	每天2次及以上	每天1次	每周5-6次	每周3-4次	每周1-2次	每半月1次	平均每月1次
苹果、香蕉、荔枝、西瓜等水果类
苹果、香蕉、荔枝、西瓜等水果类
辣条等面制小食品
辣条等面制小食品
糖果、巧克力等
糖果、巧克力等
雪糕、冰棍等冷饮
雪糕、冰棍等冷饮
牛肉干、鱼片、火腿肠、卤蛋等肉蛋制品
牛肉干、鱼片、火腿肠、卤蛋等肉蛋制品
豆腐干、素肉等豆制品
豆腐干、素肉等豆制品
面包蛋糕（预包装，保质期超过30天）
面包蛋糕（预包装，保质期超过30天）
面包蛋糕（现烤，保质期3-5天）
面包蛋糕（现烤，保质期3-5天）

21.

你是否在补充维生素D

规律补充

偶尔补充

从不

22.

你是否在补充钙剂

规律补充

偶尔补充

从不

第四部分运动习惯

23.

你通常每次实际进行课间休息的时长（分钟）

5分钟以内

6-10分钟以内

11分钟以上

24.

通常情况，你课间会做中等强度的运动吗？中等强度运动指会让身体出汗、比较累的身体活动

是，如：在操场上做游戏、跑步、踢毽子、跳绳、球类运动等

否，如：坐着学习、在教室里聊天、在走廊里远眺

25.

通常情况，你每天课间会进行几次中等强度运动？中等强度运动指会让身体出汗、比较累的身体活动

26.

通常情况，放学后或周末你会做中等强度的运动吗？中等强度运动指会让身体出汗、比较累的身体活动

是，如：跑步、跳绳、骑车、球类运动、游泳等

否，如：坐着学习、看电视、缓慢散步

28.

你通常会进行以下运动的频次是

	基本不	每月1次	每半月1次	每周1-2次	每周3-4次	每周5-6次	每天1次	每天2次及以上
游泳
游泳
慢跑（1000米以上）
慢跑（1000米以上）
快跑（500米以上）
快跑（500米以上）
足球
足球
篮球
篮球
乒乓球
乒乓球
羽毛球
羽毛球
网球
网球
体操
体操
芭蕾
芭蕾
双杠、吊杠
双杠、吊杠
武术/跆拳道等
武术/跆拳道等

29.

每周体育课频率

1次

2次

3次

4次及以上

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