社区老年尿失禁问卷调查表（女性版）

尊敬的女士:
您好！我们正在进行一项关爱社区老年居民排尿健康的公益活动，您的回答将帮助我们更好地了解您的需求，并提供可能的健康支持，本次调查完全匿名，您的个人信息我们将严格保密，仅用于健康服务联系。感谢您的支持与配合！
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1. 您的年龄段是？
60-70岁
70-80岁
80岁及以上
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2.您的联系方式:
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3.您的文化程度是什么？
小学
中学
大学及以上
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4. 你是否曾在咳嗽、打喷嚏、大笑或提重物时发生不自主的漏尿？
是
否
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5. 您是否因尿急、来不及上厕所而漏尿？
是
否
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6.您夜间通常需要起床上厕所几次？
0次
1-2次
3次及以上
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7.您是否经常感到排尿排不干净？
是
否
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8.您漏尿症状是否在生完孩子后或绝经后有所加重？
是
否
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9.您漏尿频率大约多少次？
每周＜1次
每周1次或经常
每天1次或多次
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10.您每次大概会漏多少尿？
几滴
浸湿内裤
浸湿外裤
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11.您漏尿是否使用过护理垫或者纸尿裤等产品？
是
否
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12.您是否因漏尿问题去医院看过医生？
是
否
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13.如果您因漏尿去医院，您知道去看哪个科室吗？
泌尿外科
老年科
神经内科
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14.漏尿是否影响您日常生活（如出门买菜、散步、参加社区活动、大笑、提重物）？
是
否
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15.您是否因为担心漏尿而产生焦虑或紧张情绪？
是
否
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