布病患者就诊情况调查问卷

您好！

我们正在进行一项关于布鲁氏菌病（简称“布病”）患者就诊情况的研究，目的是了解您在就医过程中遇到的情况和想法，以便为改善今后的医疗服务提供科学依据。您的回答对我们的研究至关重要。所有信息仅用于学术研究，不会与其他人分享。感谢您的参与！
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编号（2位师市代码+年份+3位流水号，如ALE2026001）：
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姓名：
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联系电话：
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调查日期：
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调查员：

一、基本信息

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1. 性别：
男
女
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2. 出生日期：
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3. 民族
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4. 文化程度：
文盲
小学
初中
高中/中专
大专及以上
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5. 职业类型：
畜牧养殖人员
屠宰加工人员
兽医/防疫人员
皮毛加工人员
其他（请详细描述）_
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6.有无医保？
有
无
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医疗保障类型（可多选）：
职工医保
城乡居民医保
其他（请详细描述） ______
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7.家庭年均总收入：
3000元以下
3000-
5000--
1万
3万
5万
10万及以上
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8. 家中常驻人口（ ）人
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9. 婚姻状况？
已婚
未婚
离异
丧偶
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10.你家距离最近的医疗机构的距离是（ ）公里？
不足1公里（含1公里）
1~ 3 公里（含3公里）
3~ 5公里（含 5公里）
5~10公里（含10公里）
10公里以上

二、发病就医情况

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11. 您最早出现的症状是什么？【多选题】
发烧
大量出汗（尤其是晚上）
感觉特别疲劳、没力气
关节疼痛（比如膝盖、腰、肩膀）
肌肉酸痛
其他（请描述） ____
当时没有明显感觉（通过体检筛查发现）
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12. 最早出现症状的时间？
13．第一次就诊情况
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13.1 第一次去医院就诊的时间：
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13.2就诊医疗机构（医院名称： ）？
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13.3医疗机构的类别是以下哪种：

师医院
团场医院
连队卫生室
私人诊所
外省医院（自治区医院）
其他（请注明） ______
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13.4就诊的哪个科室？
内科
外科
感染科
发热门诊
其他（请描述具体名称） ______
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13.5选择该机构就医的主要原因（可多选）:【多选题】
医院有熟人
距离近、交通便利
医生专业水平高
费用低
家人/朋友推荐
习惯在此就医
其他（请具体描述） ______
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13.6第一次给您看病的医生，有没有主动询问您是否接触过牛羊或相关制品?
有
没有
记不清了
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13.7第一次看病时，医生给出的诊断或建议是什么？

直接怀疑是布病，并安排了检查
考虑了布病，但先按其他病（如感冒、风湿）治疗或检查
完全未提及布病，诊断为其他疾病
考虑布病，转诊至其他医疗机构确诊
记不清了
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13.8第一次就诊是否直接诊断了布病？

是（如果是，调到15题）
否
14. 第二次及以后医疗机构就诊情况
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14.1第一次就诊后，又先后去了几家医院才诊断为布病？

1家
2家
3家
4家
5家及以上
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第2次就诊日期
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就诊医院名称和类别
连队卫生室
团场医院
师医院
私人诊所/民营医院
药店
其他
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医生是否询问牛羊接触史？
是
否
记不清
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医生诊断是什么
感冒
风湿
疑似布病
确诊布病
其他
没诊断，直接转诊
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是否抽血检测布病
是，检测结果（填写检测方法和结果）
否
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是否就诊第三家医院
是
否
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就诊医院类别【多选题】
连队卫生室
团场医院
师医院
私人诊所\民营医院
药店
其他
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就诊科室
内科
外科
感染科
发热门诊
其他
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医生是否询问牛羊接触史
有
无
记不清
*
医生诊断是什么
感冒
风湿
疑似布病
确诊布病
其他
*
是否抽血检测布病？
是，（检测方法和结果）
否
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是否就诊第四家医院
是
否
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就诊时间
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就诊医院名称和类别
连队卫生室
团场医院
师医院
私人诊所
药店
其他
*
就诊科室
内科
外科
感染科
发热门诊
其他
*
医生是否询问牛羊接触史
有
无
记不清
*
医生诊断是什么
感冒
风湿
疑似布病
确诊布病
其他
没诊断，直接转诊
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是否抽血检测布病
是，检测结果（方法和结果）
否
发病前对布病的认知情况
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15.在这次生病之前，您听说过“布鲁氏菌病”或“布病”吗?
从没听说过（调到17题）
只听过名字，不知道具体是什么
了解一些，知道它和牛羊有关，会传染人
非常了解
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16.如果听说过，是通过什么渠道听说的?【多选题】
村医宣传
电视
兽医宣传
村民
海报墙报
宣传小册子画报
其他（请描述）
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17.当您最早出现布病这些症状时，您感觉症状严重吗?
非常严重，完全无法正常生活或工作
比较严重，影响了日常生活或工作
一般，可以忍受
不严重，没什么影响
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18.出现这些症状时，您是否怀疑自己有可能感染布病了呢?
听说过布病，也怀疑自己是感染了布病
听说过布病，但不怀疑自己是布病
当时不知道有布病这种病
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19.您出现症状后，是否马上去医院就诊？

是
否
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19.1以下哪些是您未马上去就诊的原因?（可多选）【多选题】
感觉症状不严重，以为能自己好
工作/农活太忙，抽不出时间
担心看病花钱多
交通不便，医院太远，路上不方便
不清楚该去哪个医院、看哪个科
害怕，担心万一查出大病
无人陪同，一个人不想去或不能去。
其他（请详细说明）:
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20.去就诊之前，您是否担心，如果他人知道您的病情，可能会对您或您的家庭有影响？

是
否
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20.1如果是，您担心的是什么影响?
歧视
疏远
影响家中牲畜养殖和售卖
其他（请描述）:
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21.在您这次感染布病之前，您所在团场、连队、社区是否开展过布病的宣传？

是，什么形式开展？请描述
否
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就诊科室
内科
外科
感染科
发热门诊
其他
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