无锡市养老院老年人膳食营养健康调查问卷

问卷说明

亲爱的爷爷奶奶，您好！

我们是工商管理系的大学生，正在开展关于无锡市养老院老年人膳食营养健康的调研，旨在了解您的膳食营养状况与服务需求，为优化养老院膳食服务、改善老年人营养健康提供参考。

本问卷采用匿名方式填写，所有数据仅用于学术研究，不会泄露您的个人信息，答案没有对错之分，请您根据实际情况填写即可。感谢您的支持与配合！

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无锡市养老院老年人膳食营养健康调查问卷

一、基本信息

1.您的性别

A.男

B.女

2.您的年龄

A.60-69 岁

B.70-79 岁

C.80-89 岁

D.90 岁及以上

4.您的婚姻状况

A.已婚

B.丧偶

C.离异

D.未婚

5.您入住本养老院的时长

A.半年以内

B.半年 - 1 年

C.1-3 年

D.3 年以上

6.您的医疗保障情况

A.城镇职工医疗保险

B.城乡居民医疗保险

C.商业医疗保险

D.无医疗保险

二、健康与功能状态

8.您的日常行动能力情况

A.完全自理，可独立完成所有日常活动

B.部分依赖，部分日常活动需要他人协助

C.完全依赖，所有日常活动均需要他人协助

9.您的睡眠质量情况

A.很好，每天可安稳睡眠 7 小时以上

B.比较好，每天可安稳睡眠 5-7 小时

C.一般，每天睡眠 3-5 小时，偶尔失眠

D.较差，经常失眠，每天睡眠不足 3 小时

10.您近期的情绪状态

A.很愉悦，很少感到低落

B.比较好，偶尔感到低落

C.一般，经常感到孤独或低落

D.较差，大部分时间感到抑郁或焦虑

三、膳食营养素养与日常饮食习惯

11.您是否了解《中国居民膳食指南》或中国居民平衡膳食宝塔?

A.非常了解，清楚各类食物的推荐摄入量

B.比较了解，知道大致的膳食搭配原则

C.听说过，但不太清楚具体内容

D.完全没听说过

12.您日常的膳食摄入频率如何？

	每天都吃	每周 4-6 次	每周 1-3 次	很少或几乎不吃
您摄入新鲜水果的频率
您摄入新鲜水果的频率
您摄入奶制品（牛奶、酸奶等）的频率
您摄入奶制品（牛奶、酸奶等）的频率
您摄入新鲜蔬菜的频率
您摄入新鲜蔬菜的频率
您摄入蛋类、鱼虾等优质蛋白的频率
您摄入蛋类、鱼虾等优质蛋白的频率

13.您认为自己的营养状况如何?

A.非常好，营养很充足

B.比较好，基本能满足需求

C.一般，可能有些营养不足

D.较差，明显感觉营养不够

14.您是否关注过自己的膳食营养搭配?

A.非常关注，会特意搭配不同种类的食物

B.比较关注，会尽量保证食物多样

C.一般，不太在意，有什么吃什么

D.完全不关注，只要吃饱就行

四、养老院膳食服务体验

15.您所在养老院的配餐模式是?

A.统一配餐，所有人吃一样的饭菜

B.分类配餐，会根据健康状况提供不同的餐食

C.个性化点餐，可以自己选择想吃的菜品

D.其他

16.您所在养老院是否有专职的营养师?

A.有，有专职的营养师，会定期做营养指导

B.有兼职的营养师，偶尔会来指导

C.没有，不清楚有没有相关的专业人员

17.您认为养老院提供的膳食多样性如何?

A.非常好，每天的菜品种类很多，能保证多样

B.比较好，大部分时候能吃到不同的菜品

C.一般，菜品比较单一，经常重复

D.较差，每天的菜都差不多，没什么变化

18.您对养老院膳食的以下方面满意度如何?（以下各题请单独选择，选项:非常满意、比较满意、一般、不太满意、非常不满意）

19.您是否接受过养老院提供的营养相关服务?（可多选）【多选题】

五、营养需求与服务偏好

20.您是否需要养老院提供个性化的定制膳食服务?

A.非常需要，希望能根据我的健康状况定制餐食

B.比较需要，希望能有更多的菜品选择

C.一般，有没有都可以

D.不需要，现在的配餐就足够了

21.您是否愿意参与养老院组织的营养知识宣传活动?

A.非常愿意，很想了解更多营养知识

B.比较愿意，如果有时间会参加

C.一般，无所谓

D.不愿意，没什么兴趣

22.您认为养老院的膳食服务最需要改进的地方是?（可多选）【多选题】

A.增加菜品种类，保证膳食多样性

B.根据健康状况提供定制化餐食

C.增加营养知识的宣传与指导

D.改善菜品的口味与软烂度

E.降低餐食的价格

F.其他