渭南市老年人牙科焦虑症调查

您好！非常感谢您参加本次问卷调查，本次调查为了进一步了解患者在进行就诊时牙科焦虑的情况，以便给您提供更好的就诊体验。本调查结果我们会进行保密处理。此问卷大约需要1-3分钟时间进行填写。衷心感谢您的参与！
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1.
您的性别：
男
女
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2.
年龄
60-69岁
70-79岁
80岁以上
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3.
文化程度
未上学
小学
初中
高中/中专
大专及以上
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4.
居住情况
独居
与配偶同住
与子女同住
其他
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5.
您的周边亲友是否有牙齿焦虑?
是
否
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6.
您是否进行过以下口腔治疗?（多选）【多选题】
补牙
洁牙
拔牙
外科手术
牙齿矫正
做种植牙或修复牙冠
无以上口腔治疗经历或者进行过口腔检查，但是未进行治疗
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7.
如果您今天要去看牙，您在家中感觉如何?
轻松
有一点不安
紧张
害怕或焦虑
很害怕或很焦虑，以至有时会出汗或感到身体不适
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8.
如果明天要去看牙，您今晚的睡眠会？
不受影响
稍受影响
影响较大
严重影子
完全失眠
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9.
想象现在您正在候诊室等待进入牙科诊室，您的感觉如何?
轻松
有一点不安
紧张
害怕或焦虑
很害怕或很焦虑，以至有时会出汗或感到身体不适
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10.
想象您正坐在口腔治疗椅上，当医生准备为您钻牙时您的感受如何?
轻松
有一点不安
紧张
害怕或焦虑
很害怕或很焦虑，以至有时会出汗或感到身体不适
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11.
想象您正坐在口腔治疗椅上，当医生正准备为您洁牙时您的感受如何?
轻松
有一点不安
紧张
害怕或焦虑
很害怕或很焦虑，以至有时会出汗或感到身体不适
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12.
想象您正坐在口腔治疗椅上，当医生准备为您打麻药时您的感受如何?
轻松
有一点不安
紧张
害怕或焦虑
很害怕或很焦虑，以至有时会出汗或感到身体不适
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13.
近期（一周）是否服用过抗焦虑或镇静类药物?
服用过
未服用过
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14.
您最担心牙科治疗的那个环节？
检查
洗牙
补牙
拔牙
打麻药
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15.
您的牙科焦虑主要来自于：（可多选）【多选题】
怕疼
怕医生态度不好
担心费用高
既往不愉快经历
怕治疗效果不好
其他
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16.
哪种方式能减轻进的紧张：（可多选）【多选题】
医生详细解释
家人陪伴
听音乐分散注意力
治疗前知情同意
使用镇静技术
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17.
您对上次牙科就医经历的满意程度：
非常满意
满意
一般满意
不满意
非常不满意
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18.
牙科问题对您日常生活的影响：
无影响
轻度影响
中度影响
严重影响
极严重影响
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19.
因为害怕看牙，你是否推迟过需要的治疗？
从未推迟
推迟过1-2次
经常推迟
总是推迟
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20.
您认为改善牙科焦虑最重要的是？
医生技术
服务态度
就诊环境
费用合理
无痛治疗
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21.
我觉得平时比较容易紧张和着急。
没有或很少时间
绝大部分或全部时间
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22.
我无缘无故的感到害怕。
没有或很少时间
绝大部分或全部时间
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23.
我容易心里烦乱或觉得惊恐。
没有或很少时间
绝大部分或全部时间
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24.
我觉得我可能将要发疯。
没有或很少时间
绝大部分或全部时间
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25.
我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸。
没有或很少时间
绝大部分或全部时间
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26.
我手脚发抖打颤。
没有或很少时间
绝大部分或全部时间
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27.
我因为头痛，颈痛，背痛而苦恼。
没有或很少时间
绝大部分或全部时间
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28.
我感觉容易衰弱和疲乏。
没有或很少时间
绝大部分或全部时间
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29.
我觉得心平气和，并且容易安静坐着。
没有或很少时间
绝大部分或全部时间
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30.
我觉得心跳很快。
没有或很少时间
绝大部分或全部时间
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31.
我因为一阵阵头晕而苦恼。
没有或很少时间
绝大部分或全部时间
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32.
我有过晕倒发作或觉得要晕倒似的嗯。
没有或很少时间
绝大部分或全部时间
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33.
我呼气吸气都感到很容易。
没有或很少时间
绝大部分或全部时间
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34.
我手脚麻木和刺痛。
没有或很少时间
绝大部分或全部时间
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35.
我因胃痛和消化不良而苦恼。
没有或很少时间
绝大部分或全部时间
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36.
我常常要小便。
没有或很少时间
绝大部分或全部时间
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37.
我脸红发热。
没有或很少时间
绝大部分或全部时间
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38.
我容易入睡，并且一夜睡得很好。
没有或很少时间
绝大部分或全部时间
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39.
我做噩梦。
没有或很少时间
绝大部分或全部时间
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40.
我的手常常是干燥温暖的
没有或很少时间
绝大部分或全部时间
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