家庭情况调查

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1.
1. 姓名：（可选填写）​*
2.
2. 性别：​*
3.
3. 年龄：岁​*
4.
4. 联系电话（选填）：*
*
5.
1. 您的家庭常住人口数量？（单选）
A.1人
B.2人
C.3人
D.4人
E.5人及以上
*
6.
2. 您在家庭中的身份？（单选）
A.本人（学生）
B.父亲
C.母亲
D.其他亲属
*
7.
3. 家庭主要居住地类型？（单选）
A.农村
B.乡镇
C.县城
D.地级市市区
E.省会/大城市
*
8.
4. 家庭主要收入来源（单选）
A.务农
B.外出务工
C.本地企业上班
D.个体经营
E.事业单位/公职
F.其他
*
9.
5. 家庭年收入区间（单选）
A.3万以内
B.3-6万
C.6-10万
D.10-15万
E.15万以上
*
10.
6. 父母文化程度（单选，以学历较高一方为准）
A.小学及以下
B.初中
C.高中/中专
D.大专
E.本科及以上
*
11.
7. 家中在读子女数量（单选）
A.无
B.1名
C.2名
D.3名及以上
*
12.
8. 家庭是否存在需要长期照料的成员？（单选）
A.是
B.否
*
13.
9. 家庭医疗支出压力情况（单选）
A.压力很大
B.有一定压力
C.压力较小
D.基本无压力
*
14.
10. 家庭住房情况（单选）
A.自建房
B.自有商品房
C.租房
D.其他
*
15.
11. 家中是否有电脑、网络等学习设备？（单选）
A.齐全
B.有部分
C.没有
*
16.
12. 家庭对子女继续深造学习的支持程度（单选）
A.非常支持
B.比较支持
C.一般
D.不太支持
*
17.
13. 家庭最大困难是？（多选，可多选）【多选题】
A.经济收入低
B.老人/家人照料负担重
C.就业不稳定
D.教育开支大
E.无明显困难
F.其他
*
18.
14. 日常获取健康科普信息的渠道（多选）【多选题】
A.短视频平台
B.电视
C.社区/卫生院讲座
D.书籍海报
E.很少获取
*
19.
15. 您对家庭未来生活预期（单选）
A.乐观，稳步变好
B.维持现状
C.压力较大，比较担忧
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