多动症儿童家庭增权阻碍因素与支持需求

尊敬的受访者：
您好！感谢您在百忙之中参与本次问卷调查。本问卷旨在了解多动症（ADHD）儿童家庭在增权过程中面临的支持阻碍因素及实际支持需求，为优化多动症儿童家庭支持体系、提升家庭照护能力与心理适应水平提供实证依据。问卷实行匿名制，数据仅用于学术研究，严格保密个人信息。请按照实际情况作答，无对错之分。感谢您的支持！
一、多动症儿童及家庭基本信息问卷
亲爱的家长，您好！为更好给您和孩子提供教育和康复服务，下面是一份家庭基本情况调查表，请您根据您的孩子和家庭真实情况填写。问卷有两部分组成，第一部分为儿童基本信息，第二部分为家庭基本信息，请仔细阅读每道题目并作答。请不要遗漏题目！谢谢!
I 儿童基本信息
*
1. 您的孩子的年龄:_________ 岁。
A. 3 岁以下
B.3-6 岁
C. 7 岁以上
*
2. 您的孩子的性别:_________。
A. 男孩
B. 女孩
*
3. 您的孩子是否接受药物治疗:_________ 。
A. 是
B. 否
*
4. 您的孩子是否进行康复干预:_________ 。
A. 是
B. 否
*
5. 您的孩子是否进入学校学习:_________ 。
A. 是
B. 否
II 家庭基本信息
*
1. 您的家庭所在地是:________。
A. 城市
B.农村
*
2. 您的孩子的主要照料者是: ________。
A. 母亲
B. 父亲
C.其他:
*
3.主要照料者的年龄:_________ 岁。
A. 20-29 岁
B.30-39 岁
C. 40-49 岁
D. 50 岁以上
*
4. 主要照料者的职业:_________。
A. 务农
B. 工人
C. 公司职员
D. 公务员、教师、医护人员
E. 经商等自由职业
F. 专职在家
*
5. 主要照理者的教育水平:_________。
A. 研究生（硕士/博士）毕业
B. 大学毕业
C.专科毕业
D.高中/中职毕业
E.初中毕业及其他
*
6. 您的家庭结构是:
A. 大家庭（三代同堂）
B. 核心家庭（父母与孩子）
C. 单亲家庭
7. 您家中孩子数量:人 。*
*
8. 您的家庭年收入是:
A.4 万以下
B. 4-6 万
C. 6-8 万
D. 8-12 万
E. 12 万以上
*
9. 您的家庭在孩子康复/教育支出（年）是:________。
A.1 万以下
B. 1-3 万
C. 3-5 万
D. 5 万以上
*
10.您是否参加过相关的支持活动:________ 。
A.是（家长培新/家庭互助组织/相关公益/社会福利项目）
B.否
二、赋权增能量表
*
亲爱的家长，您好！请您根据自己和家庭在养育孩子过程中的真实情况和实际感受选择合适的选项。每个问题有 5 个可供选择的选项来代表您对该问题的看法，分别为“完全不符合”、“大部分不符合”、“有些符合”、“大部分符合”和“完全符合”。请仔细阅读每道题目，选择合适的选项。请不要遗漏题目！谢谢！
很不符合不符合有些符合符合很符合
1.我觉得我有能力协助孩子成长。
1.我觉得我有能力协助孩子成长。
2.我觉得我有能力解决孩子存在的行为问题。
2.我觉得我有能力解决孩子存在的行为问题。
3.我努力地学习新技能以协助孩子的成长。
3.我努力地学习新技能以协助孩子的成长。
4.在处理孩子的事情时，我会同时注意孩子的优点和问题。
4.在处理孩子的事情时，我会同时注意孩子的优点和问题。
5.在面对与孩子有关的问题时，我自己能决定该怎么做，并付诸行动。
5.在面对与孩子有关的问题时，我自己能决定该怎么做，并付诸行动。
6.我可以针对家庭的信息需求做出很好的决定。
6.我可以针对家庭的信息需求做出很好的决定。
7.我可以针对家庭的经济需求做出很好的决定。
7.我可以针对家庭的经济需求做出很好的决定。
8.我可以针对家庭成员的心理情绪需求做出很好的决定。
8.我可以针对家庭成员的心理情绪需求做出很好的决定。
9.我可以针对家庭的专业需求做出很好的决定。
9.我可以针对家庭的专业需求做出很好的决定。
10.我可以针对家庭的幸福做出很好的决定。
10.我可以针对家庭的幸福做出很好的决定。
很不符合不符合有些符合符合很符合
11.在提供给孩子的服务上，我觉得自己具有重要的影响力。
11.在提供给孩子的服务上，我觉得自己具有重要的影响力。
12.我和其他儿童的父母一样，对于提供给孩子的服务具有影响力。
12.我和其他儿童的父母一样，对于提供给孩子的服务具有影响力。
13.在有关孩子的重要法规制定过程中我觉得自己具有重要的影响力，并积极参与。
13.在有关孩子的重要法规制定过程中我觉得自己具有重要的影响力，并积极参与。
14.我能影响家里其他成员对我的孩子的看法。
14.我能影响家里其他成员对我的孩子的看法。
15.我能影响家人让孩子接受早期康复治疗。
15.我能影响家人让孩子接受早期康复治疗。
16.我知道如何有效的使用社会资源。
16.我知道如何有效的使用社会资源。
17.我知道从哪里获得我需要的信息。
17.我知道从哪里获得我需要的信息。
18.我会主动为孩子和家庭寻求服务。
18.我会主动为孩子和家庭寻求服务。
19.当我的家庭发生问题需要协助时，我知道应向谁寻求协助。
19.当我的家庭发生问题需要协助时，我知道应向谁寻求协助。
20.我知道我的孩子需要哪种资源。
20.我知道我的孩子需要哪种资源。
很不符合不符合有些符合符合很符合
21.我有权利同意或拒绝孩子接受的所有服务。
21.我有权利同意或拒绝孩子接受的所有服务。
22.我会告诉学校/机构/医院的专业人员，希望他们提供适当服务给我的孩子。
22.我会告诉学校/机构/医院的专业人员，希望他们提供适当服务给我的孩子。
23.在决定孩子接受什么服务时，我觉得自己的看法和学校/机构专业人员的看法同等重要。
23.在决定孩子接受什么服务时，我觉得自己的看法和学校/机构专业人员的看法同等重要。
24.为了孩子的成长与进步，机构或学校的专业人员必须了解我想要什么样的服务。
24.为了孩子的成长与进步，机构或学校的专业人员必须了解我想要什么样的服务。
25.我能定期与机构或学校的专业人员连络。
25.我能定期与机构或学校的专业人员连络。
26.我觉得自己和其它孩子的家庭是一体的。
26.我觉得自己和其它孩子的家庭是一体的。
27.我时常与其他孩子的家庭一起参加活动。
27.我时常与其他孩子的家庭一起参加活动。
28.我能协助其他孩子的家庭获得他们所需的资源。
28.我能协助其他孩子的家庭获得他们所需的资源。
29.我能为其他孩子的家庭提供情绪上的支持。
29.我能为其他孩子的家庭提供情绪上的支持。
30.我能为其他孩子的家庭提供照顾儿童的信息。
30.我能为其他孩子的家庭提供照顾儿童的信息。
很不符合不符合有些符合符合很符合
31.我知道如何使学校/机构/医院的专业人员或立法机关听我说明自己的意见。
31.我知道如何使学校/机构/医院的专业人员或立法机关听我说明自己的意见。
32.我知道在特殊教育的相关法规中，父母及孩子有什么义务与权利。
32.我知道在特殊教育的相关法规中，父母及孩子有什么义务与权利。
33.在与孩子有关的重要法案或议题决议过程中，我能与立法机关或有关部门负责人进一步接触。
33.在与孩子有关的重要法案或议题决议过程中，我能与立法机关或有关部门负责人进一步接触。
34.我会为孩子的需求向机构或立法机关提出重要的建议。
34.我会为孩子的需求向机构或立法机关提出重要的建议。
35.我能与专业人员共同为孩子争取应有的权利。
35.我能与专业人员共同为孩子争取应有的权利。
36.当我确认孩子接受不适当的服务时，我知道该采取什么行动。
36.当我确认孩子接受不适当的服务时，我知道该采取什么行动。
三、家庭生活质量量表
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亲爱的家长，您好！请您根据自己和家庭在养育孩子过程中的真实情况和实际感受选择合适的选项。每个问题有 5 个可供选择的选项来代表您对该问题的满意度，分别为“非常不满意”、“中等”、“满意”和“非常满意”。请仔细阅读每道题目，请仔细阅读每道题目，选择合适的选项。请不要遗漏题目！谢谢！

很不满意不满意中等满意很满意
1.家人喜欢花时间在一起。
1.家人喜欢花时间在一起。
2.家人坦然自在的相互讨论。
2.家人坦然自在的相互讨论。
3.家人能够一起解决问题。
3.家人能够一起解决问题。
4.家人彼此相互支持达成目标。
4.家人彼此相互支持达成目标。
5.家人相亲相爱彼此关怀。
5.家人相亲相爱彼此关怀。
6.家人能够一起面对生活中的高低起伏。
6.家人能够一起面对生活中的高低起伏。
7.家人帮助孩子学习独立。
7.家人帮助孩子学习独立。
8.家人帮助孩子的课业和活动。
8.家人帮助孩子的课业和活动。
9.家人教导孩子如何与人相处。
9.家人教导孩子如何与人相处。
10.家中的大人教导孩子作出正确决定。
10.家中的大人教导孩子作出正确决定。
很不满意不满意中等满意很满意
11.家中的大人知道孩子生活中的其他人（像是朋友、老师）。
11.家中的大人知道孩子生活中的其他人（像是朋友、老师）。
12.家中大人有时间去满足家里每个孩子的个别需求。
12.家中大人有时间去满足家里每个孩子的个别需求。
13.我们需要缓解压力时，有家人的支持。
13.我们需要缓解压力时，有家人的支持。
14.家人有亲戚朋友提供精神支持。
14.家人有亲戚朋友提供精神支持。
15.家人有时间参加娱乐活动、交朋友。
15.家人有时间参加娱乐活动、交朋友。
16.家人有来自外界的帮助以满足我们的特殊需求。
16.家人有来自外界的帮助以满足我们的特殊需求。
17.有需要去特定地方时，家人有交通工具可以抵达。
17.有需要去特定地方时，家人有交通工具可以抵达。
18.家人享有良好的身体健康状况。
18.家人享有良好的身体健康状况。
19.有需要时，家人有医疗保健。
19.有需要时，家人有医疗保健。
20.家人努力维持身体健康，如定期体检、运动、控制饮食等。
20.家人努力维持身体健康，如定期体检、运动、控制饮食等。
21.家人有收入满足家庭的花费开支。
21.家人有收入满足家庭的花费开支。
22.有特殊需要的孩子在学校有专业支持使他/她有所进步。
22.有特殊需要的孩子在学校有专业支持使他/她有所进步。
23.有特殊需要的孩子在家里有专业支持使他/她有所进步。
23.有特殊需要的孩子在家里有专业支持使他/她有所进步。
24.有特殊需要的孩子在结交朋友方面有支持。
24.有特殊需要的孩子在结交朋友方面有支持。
25.家人与提供特殊需要服务的工作者有良好的关系。
25.家人与提供特殊需要服务的工作者有良好的关系。
四、社会支持评定量表

指导语：下面的问题用于反映您在社会中所获得的支持，请按各个问题的具体要求，根据您的实际情况写。谢谢您的合作。

*
1.您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友:
A.一个也没有
B.1—2个
C.3—5个
D.6个或6个以上
*
2．近一年来您:
A.远离家人，且独居一室
B.住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起
C.和同学、同事或朋友住在一起
D.和家人住在一起
*
3．您与邻居:
A.相互之间从不关心，只是点头之交。
B.遇到困难可能稍微关心。
C.有些邻居都很关心您。
D.大多数邻居都很关心您。
*
4．您与同事:
A.相互之间从不关心，只是点头之交。
B.遇到困难可能稍微关心。
C.有些同事很关心您。
D.大多数同事都很关心您。
*

5.从家庭成员得到的支持和照顾:(在无、极少、一般、全力支持四个选项中，选择合适选项)

1无2极少3一般4全力支持
I．夫妻(恋人)
I．夫妻(恋人)
II．父母
II．父母
Ⅲ．儿女
Ⅲ．儿女
IV．兄弟姐妹
IV．兄弟姐妹
V．其他成员(如嫂子)
V．其他成员(如嫂子)
*

6.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有： 

(1)无任何来源
(2)下列来源
*
6.(2)下列来源: (可选多项)【多选题】
A．配偶;
B．其他家人;
C．亲戚;
E．同事;
F．工作单位;
G．党团工会等官方或半官方组织;
H．宗教、社会团体等非官方组织;
I．其它(请列出)
*
7．过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有:
(1)无任何来源
(2)下列来源
*
7.(2)下列来源(可选多项)【多选题】
A．配偶;
B．其他家人;
C．朋友
D．亲戚;
E．同事;
F．工作单位;
G．党团工会等官方或半官方组织;
H．宗教、社会团体等非官方组织;
I．其它(请列出)
*
8．您遇到烦恼时的倾诉方式: 
A.从不向任何人诉述．
B.只向关系极为密切的l一2个人诉述。
C.如果朋友主动询问您会说出来。
D.主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解。
*
9．您遇到烦恼时的求助方式: 
A.只靠自己，不接受别人帮助。
B.很少请求别人帮助。
C.有时请求别人帮助。
D.有困难时经常向家人、亲友、组织求援。
*
10．对于团体(如党团组织、宗教组织、工会、学生会等)组织活动，您:
A.从不参加
B.偶尔参加
C.经常参加
D.主动参加并积极活动。
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