附件3：天津交通职业学院学生家庭经济情况测评指标体系

亲爱的同学，您好！为了客观了解学生家庭经济状况，以便学校精准开展资助工作，我们诚邀您参加本次调查。问卷内容仅用于家庭经济困难认定，我们将对您的信息严格保密。请根据家庭实际情况如实作答，感谢您的配合！
第一部分：基本信息
*
1.
您的姓名
*
2.
您的生源地（请选择省份及城市）
*
3.
您的生源地属于以下哪个地区
东部地区的县市
东部地区的村镇
东部地区的国家级贫困地区
中部地区的县市
中部地区的村镇
中部地区的国家级贫困地区
西部地区的县市
西部地区的村镇
西部地区的国家级贫困地区
第二部分：家庭基本情况
*
4.
您是否属于以下特殊情况（可多选，请提供相关证明）
特别注释：大多数同学应该都没有！别乱选！
【多选题】
脱贫户家庭学生
脱贫不稳定户家庭学生
边缘易致贫户家庭学生
突发严重困难家庭学生
低保家庭学生
低保边缘家庭学生
刚性支出困难家庭学生
事实无人抚养儿童
残疾学生
烈士家庭子女
孤儿
特困供养家庭学生
残疾家庭子女
以上都不属于
*
5.
您的家庭双亲情况
双亲家庭
单亲家庭（因父母离异-监护人为父亲）
单亲家庭（因父母离异-监护人为母亲）
单亲家庭（因父母离异-监护人为其他人）
单亲家庭（因一方亡故-监护人为父亲）
单亲家庭（因一方亡故-监护人为母亲）
单亲家庭（因一方亡故-监护人为其他人）
关于单亲家庭学生抚养费支付其他情况
*
6.
您的家庭经济类型
父母都务农
父工母农
母工父农
父母都工作
母亲工作-父亲下岗
父亲工作-母亲下岗
父母双方下岗且都未再就业
父母双方下岗其中一方已再就业
关于家庭经济其他情况
*
7.
您父母的身体健康状况
父母身体状况良好
父亲身体状况偏差
单亲父亲身体状况偏差
母亲身体状况偏差
单亲母亲身体状况偏差
父亲身体状况极差
单亲父亲身体状况极差
母亲身体状况极差
单亲母亲身体状况极差
*
8.
您父母的身体残疾情况
父母都是残疾人
父亲残疾人
单亲父亲残疾人
母亲残疾人
单亲母亲残疾人
以上都没有
9.
若上题有所选择，请提交相关证明材料
点击上传
*
10.
您父母的年龄情况
父母均未年迈
父亲61岁以上
母亲56岁以上
单亲父/母亲年迈
*
11.
您家庭赡养（外）祖父母的情况
赡养祖父
赡养祖母
赡养外祖父
赡养外祖母
单亲赡养（外）祖父母
（外）祖父（母）身体状况较差
无赡养情况
第三部分：家庭成员情况
*
12.
您哥哥或姐姐的情况
哥哥或姐姐在学（研究生阶段除外）
哥哥或姐姐务农
哥哥或姐姐打工
哥哥或姐姐正式工作
哥哥或姐姐身体状况较差（含残疾人）
无哥哥或姐姐
关于哥哥姐姐其他情况
*
13.
您弟弟或妹妹的情况
弟弟或妹妹辍学（18岁以下）
弟弟或妹妹在读初中或小学
弟弟或妹妹在读高中
弟弟或妹妹在读大学
弟弟或妹妹身体状况较差
弟弟或妹妹是残疾人
无弟弟或妹妹
关于弟弟妹妹其他情况说明
第四部分：特殊情况认定
第五部分：加分情况（z值）
14.
您的家庭是否遭遇过以下情况（可多选）
（别乱勾选，需要提供详细证明，且近一年的）
【多选题】
家庭经济遭受特大自然灾害（如地震、洪涝、旱灾等），生活无保证
家庭成员中有危重病人（如白血病、尿毒症等），正在治疗
家庭有突发事件造成经济困难
15.
若上体选择前三项，提交相关证明
点击上传
问卷星提供技术支持
举报