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1.您本次住院的主要原因【单选题】选项：疾病治疗、手术、检查诊断、康复疗养、其他

2.您对住院病房的整洁程度是否满意【单选题】选项：非常满意、满意、一般、不满意、非常不满意

3.您对病房的安静程度是否满意【单选题】选项：非常满意、满意、一般、不满意、非常不满意

4.请对以下医护人员服务方面进行评价【矩阵单选题】

行标题：医生诊疗水平、护士护理技术、医生沟通态度、护士沟通态度、医护人员响应速度

列标题：非常满意、满意、一般、不满意、非常不满意

5.您对科室提供的康复锻炼是否满意【单选题】选项：非常满意、满意、一般、不满意、非常不满意

6.您对住院期间的用药解释是否清晰【单选题】选项：非常清晰、清晰、一般、不清晰、非常不清晰

7.您对住院费用的告知是否明确【单选题】选项：非常明确、明确、一般、不明确、非常不明确

8.您认为住院期间医院在哪些方面做得较好（可多选）【多选题】选项：医疗技术、服务态度、环境设施、就医流程、费用合理性

9.您认为住院期间医院在哪些方面有待改进（可多选）【多选题】选项：医疗技术、服务态度、环境设施、就医流程、费用合理性、其他

11.总体而言，您对本次住院体验的满意程度【量表题】选项：非常不满意、不满意、一般、满意、非常满意

12.您对医院住院服务有哪些具体的意见或建议【填空题】

13.您在住院期间是否有特别令您感动或印象深刻的经历，如有请分享【填空题】操作步骤

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*1.您本次住院的主要原因【单选题】
选项：疾病治疗、手术、检查诊断、康复疗养、其他

*2.您对住院病房的整洁程度是否满意【单选题】
选项：非常满意、满意、一般、不满意、非常不满意

*3.您对病房的安静程度是否满意【单选题】
选项：非常满意、满意、一般、不满意、非常不满意

*4.请对以下医护人员服务方面进行评价【矩阵单选题】

行标题：医生诊疗水平、护士护理技术、医生沟通态度、护士沟通态度、医护人员响应速度

列标题：非常满意、满意、一般、不满意、非常不满意

*5.您对科室提供的康复锻炼是否满意【单选题】
选项：非常满意、满意、一般、不满意、非常不满意

*6.您对住院期间的用药解释是否清晰【单选题】
选项：非常清晰、清晰、一般、不清晰、非常不清晰

*7.您对住院费用的告知是否明确【单选题】
选项：非常明确、明确、一般、不明确、非常不明确

*8.您认为住院期间医院在哪些方面做得较好（可多选）【多选题】

选项：医疗技术、服务态度、环境设施、就医流程、费用合理性

*9.您认为住院期间医院在哪些方面有待改进（可多选）【多选题】

选项：医疗技术、服务态度、环境设施、就医流程、费用合理性、其他

*10.您向亲友推荐本院住院服务的可能性有多大【量表题】
最小值：0（不可能），最大值：10（极有可能）

*11.总体而言，您对本次住院体验的满意程度【量表题】
选项：1(非常不满意)、2、3、4、5(非常满意)

*12.您对医院住院服务有哪些具体的意见或建议【填空题】

*13.您在住院期间是否有特别令您感动或印象深刻的经历，如有请分享【填空题】