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冬令营
标本采集管寄送地址收集表
录音中...
尊敬的冬令营参加者,您好!
为确保冬令营相关检测顺利进行,我们将提前为您寄送检测所需的专用标本管。
为确保标本管能安全、及时、准确寄达您的手中,请填写您本人最方便签收的地址。我们承诺,本信息仅用于本次寄送,并将严格保密。
*
1.
您的姓名:
*
2.
参与确认:
请问您是否确认参加冬令营?
确认参加
无法参加
查看详情
感谢您的反馈,很遗憾您无法参加。我们已将您移出寄送名单,标本管将不再寄出。您无需填写后续信息,点击提交即可。
本人及一级亲属不全参加,请分别注明
*
*
3.
您的年龄:
*
4.
联系电话(收件用):
*
5.
标本管数:需要寄送到您所填地址的标本管总数量是?
若仅您本人参与:选择1份。
若您与家人(一级亲属)共同参与:
如需分开寄送标本管请各自填写;
如需合并寄件请选择所需标本管总份数(每人一份)
1份(仅本人)
2份(本人+1位同住亲属)
3份(本人+2位同住亲属)
更多:请注明 份
*
【请填写您代为领取标本管的一级亲属信息】
(根据您第5题选择的标本管数量填写相应行数)
*
6.
第1位一级亲属信息
姓名
姓名
年龄
年龄
与您的关系(ta是您的父亲/母亲/儿子/女儿)
与您的关系(ta是您的父亲/母亲/儿子/女儿)
*
7.
第2位一级亲属信息
姓名
姓名
年龄
年龄
与您的关系(ta是您的父亲/母亲/儿子/女儿)
与您的关系(ta是您的父亲/母亲/儿子/女儿)
*
8.
如有更多代领标本管的一级亲属,请在此补充说明
(填写姓名、年龄、关系信息)
收件信息
*
9.
请选择省份/城市/地区:
*
10.
具体街道+详细地址:
*
11.
午餐预定确认
冬令营提供免费早餐、午餐。
因活动中午前结束,为避免午餐浪费,请您选择是否预定午餐。
一级亲属合并寄件者请选择午餐总数。份数不超过第3题所选人数。
否,0份
是,1份(仅本人)
是,2份(本人+1位一级亲属)
是,3份(本人+2位一级亲属)
更多:请注明 份
*
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