福元路社区困境人群服务需求调查问卷

亲爱的社区居民：您好！我们是长沙市开福区臸诚社会工作服务中心的社工，为了进一步提升社区民政民生服务品质，强化对“一老一小”以及各类特殊群体的关爱服务，福元路社区两委携手长沙市开福区臸诚社会工作服务中心共同实施“爱满福元、温暖同行”——福元路社区2025年度党建引领关爱困境人群社工服务项目。为精准把握服务对象需求，我们特别开展此次服务需求调查，旨在全面了解您在生活中遇到的困难、期望获得的帮助以及对社区服务的想法和建议。我们承诺，对您提供的所有信息都将严格保密，仅用于本次服务项目的规划与实施。此调查问卷为不记名问卷，问卷结果只用于资料统计，我们将严格按照保密原则实行保密，请放心填写！再次感谢您的参加和配合！

一、基本情况

2.您的性别？

A.女

B.男

5.您是否有残疾证：

A.有 _________________(请注明等级、类型）

B.没有

7.您的婚姻状况？

A.未婚

B.已婚

C.离婚

D.丧偶

11.您目前的生活自理能力如何？

A.完全自理

B.部分自理

C.完全依赖他人帮助

二、经济情况

16.您是否会因为上述困扰而感到焦虑、愤怒、无力、迷茫等不良情绪？

18.您认为目前所遇到的困境主要是因为什么原因造成的？【多选题】

20.您的兴趣爱好有那些?【可多选，最多三项】【多选题】

A.文艺类(唱歌、舞蹈、画画、书法等)

B.乐器类(二胡、长笛、口琴等)

C.运动类(跑步、跳绳、乒乓球、羽毛球等)

D.手工类(折纸、剪纸、丝网花等)

E.益智类(桌游、拼图、棋牌等)

F.公益类(志愿者、文明交通指挥员等)

G.其他

21.您觉得在什么时候参与活动比较方便？【多选题】

A.周一 _________________上午或下午

B.周二 _________________上午或下午

C.周三 _________________上午或下午

D.周四 _________________上午或下午

E.周五 _________________上午或下午

F.周六 _________________上午或下午

G.周日 _________________上午或下午

22.您去年参与或接受过社区开展的困境人群服务吗？

有

没有

24.您对项目服务有什么建议？

十分感谢您愿意抽出时间参加此次调查活动，祝您事事顺心！谢谢！