加减法健康咨询社会心理服务老年人需求调查问卷

指导语：

尊敬的叔叔阿姨好，为了解您关于身心健康方面的需求，未来有机会为您提供更准确的社会心理健康服务，特别开展本次调查，所有调查信息我们都会进行保密设置。不涉及金钱，不推销任何产品，在尊重您本人意愿的前提下开展。大约会占用您一个多小时时间。

期待您的配合

昆山开发区加减法健康咨询工作室
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调查地点和时间：


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1.您的姓名:
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2.您的年龄: 岁
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3.您的性别:
男
女
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您的联系电话：
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4.您的学历水平:
文盲
小学
初中
高中
中专
大专
大学及以上
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5.您的籍贯是:
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6.您是否为过敏性体质?
是
否
不确定
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7.您是否有每年体检的习惯?
有
无
不确定
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8.您目前的视力情况如何?【多选题】
近视
远视
散光
老花眼
青光眼
飞文症
白内障
其他
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9.您目前的听力情况如何?
话说快了，会听不清
环境嘈杂时，听不见或听不清
听不见手机声或门铃声
一只耳朵听不清
听得很清晰
其他
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10.请问以下哪些食物会出现在您每日的餐桌上?【多选题】
蛋白质类(鸡蛋）
豆质品
奶类
鱼虾
薯类
蔬菜
主食
坚果
其他
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11.请问您有以下的生活习惯吗?【多选题】
喝茶
饮酒
喝咖啡
喜欢甜食
菜要够咸才有味
菜要多油才有味
喜欢刷手机
以上都没有
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12.您最近吃饭胃口怎么样?【多选题】
吃什么都感到香甜，有滋味
会挑食，偏食
时常有肠胃不舒服
没胃口，不想吃
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13.您是否有以下基础疾病:【多选题】
鼻炎
甲状腺炎
高血压
糖尿病
高血脂症
冠心病
骨质疏松
其他疾病
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14.您近期身体有疼痛或不适的感受吗?
有
无
不确定
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15.您近期有就医吗?
有
无
不确定
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16.您最近有用药吗?
有
无
不确定
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17.如用药，您近期服用的药品数量有几种? 药物带给您的正作用和负作用都有哪些?
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18.您最近一周的睡眠质量怎么样?【多选题】
入睡困难
多次起夜上厕所
多梦，眠浅
早醒
睡得香甜
失眠
不安腿
其他
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19.您平时睡眠时长是怎样的?
6-7小时
8-9小时
其他
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20.您觉得自己的居住环境安全吗? 
安全
比较安全
尚可
有些不安全 ，
有担心 很不安全，
心里很害怕
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21.您会不会担心可能有人伤害您?
完全不担心，
会有一点担心，隐隐地说不出来的害怕
会听到耳边有人在威胁自己，内心恐惧
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22.您或您的家人是否患有重大疾病?
有
无
不确定
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23.您会为自己可能患有某种严重的疾病而担心吗?
完全不担心，
会有一点担心，特别在了解了一些医疗信息后。
非常担心，即使多次就医，医生确认自己身体良好后
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24.您会为身体的不适感觉频繁就医吗?即使医生认为只需要一般性关注的症状。
不会
不确定
会，我担心医生漏诊
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25.您每天中午有午休吗?
有
无
不确定
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26.您每天户外活动时间有多久?
很少，几乎不出门
30分钟
一小时以上
其他
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27.您的户外活动一般安排在什么时段?【多选题】
清晨
上午早饭后
下午
晚饭后
其他
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28.请您分享最近一两周让您感到最开心的一件事。
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29.请您分享最近一两周让您感到最担心或生气的一件事。
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30.回首过往生命历程中，给您留下深刻印象的人或事有哪些?
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31.在过往生命历程中，最让您感到自豪的事有哪些?
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32.当您回顾自己的童年经历时，您的感受是【多选题】
无聊
恐惧
快乐
幸福
痛苦
复杂
纠结
其他
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33.请您手画一个钟表，并在表盘上标注这两天您觉得最舒服的时间。
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34.请问您有宗教信仰吗?
有
佛教
道教
伊斯兰教
天主教
基督教
无
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35.您的老伴还健在吗?
是
否
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36.请问您老伴的身心健康状况如何?
很健康
一般，有些慢性疾病
疾病缠身，尚能自理
重病缠身，需要家人照顾
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37.请问您和您的老伴有抽烟，喝酒的生活习惯吗?
有
无
不确定
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38.请问您是否时常会感到胸闷、不明原因的疼痛、心跳加快、乏力，但去就医检查后发现没有明确诊断或医嘱，有时会自行缓解?【多选题】
曾经有过，
最近有过，
没有
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39.请问您有接受过精神卫生中心医生的诊断吗?
曾经有过，
最近有过，
没有
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40.请问您服用过精神活性药物吗?
曾经有过，
最近有过，
没有
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41.请问最近三个月，您有遭遇过家人的离世、迁居、身体重大疾病等困扰吗?
曾经有过，
最近有过，
没有
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42.当您遭遇到生活或身心健康的困扰时，是否有感到情绪低落，心情烦燥，甚至觉得活着没意思?
曾经有过，
最近有过，
没有
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43.您是否曾因内心绝望而有过自杀想法或自杀计划?
曾经有过，
最近有过，
没有
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44.当提到死亡的话题时，您会想到什么?
恐惧，害怕
顺其自然
痛苦
平静
身后事要安顿好
努力健康地活着
希望子女多陪伴
其他
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45.您和老伴的关系如何?
每天牵挂，很亲密
习以为常，平平淡淡
经常吵嘴，时好时坏
不想说话，很生气
想不到对方，各过各的
其他
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46.请问在您的生活环境中有能说知心话的好朋友吗?如有，大约有几位?对方会在哪些方面给您支持或帮助?
有 位
身边没有，异地有
没有
不好说
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47.在您的生活中令您感到乐趣的事有哪些?
有
没有 不确定
不确定
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48.请问您有购买社会或商业医疗保险吗?
有
无
不确定
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49.请问您对自己目前的经济生活感受如何?
每天有钱花，生活衣食无忧
时常要帮衬子女，有些压力
医疗开支较多，压力有些大
主要靠子女赡养，经济拮据
其他
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50.请问您有几位子女?子女的年龄，婚姻状况如何?
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51.请问您在家族中曾有孙子女需要您照顾吗?
有
无
不确定
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52.如有，请问您照顾孙子女从几岁照顾到几岁? 照顾孙子女对您的身心健康有哪些影响吗?您的感受如何?
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53.请问您与子女、孙子女的沟通频次和当面交流的频次是怎样的?【多选题】
每周一次
每月一次
不确定
偶尔见面
过年过节时见
共同居住
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54.请问您与子女、孙子女的关系如何?
很亲密，和谐
有时冲突，有时和谐
冲突不断，不愿见面
疏离，不交流
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55.您最信任、最喜欢的子女是 （姓名、性别）排行 电话: 微信号 职业
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56请问您认为心理健康重要吗?
重要
不清楚
不重要
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57.请问您认为自己的心理健康水平是怎样的?
很好
尚可
一般，不太好
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请您结合目前您对幸福的理解和感受，为您当下的幸福指数打分（0-100），大约是
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58.当您遇到心理困扰时，您首先会向谁寻求帮助?【多选题】
自己
老伴
子女
亲友
社区医生
拨打心理公益热线
精神卫生中心
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59.请问您想学习提升自己心理健康的方法吗?
不想
可以了解一下
很想学习
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60.当您遇到心理困扰时，您知道从哪里寻求专业服务吗?
知道
不清楚
知道一些
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61.您是否愿意接听来自心理专业机构的定期关爱来电?
愿意
不愿意
不确定
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62.请问您能听懂普通话吗?
完全能听懂
只能听懂一部分
完全听不懂
其他
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63.请问您能讲普通话吗?
完全能讲
只能讲一些
完全不会讲
其他
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64.请问您本人有智能手机吗?
有，很少用
有，每天用
没有
其他
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65.请问您本人会使用智能手机吗?
会用，
很少用
有，每天用
不用
其他
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66.请问您主要使用手机的哪些功能?【多选题】
通话
看视频
买车票
交水电费
银行财务管理
其他
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