新生入学调查问卷

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姓名：
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性别:
男
女
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身份证号码:
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户籍所在地：                  省                   市
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毕业小学：
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家庭详细地址:
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父亲（抚养人1)电话:
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母亲（抚养人2)电话:
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1、你是否是独生子女：
A. 是
B. 否
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是否有兄弟姐妹同校就读:
是
否
同校就读的兄弟姐妹姓名及所在年级班级（选填，有则填）
是否有特殊疾病或身体状况（如过敏、心脏病等）如果有，请简要说明
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小学各科（语文、数学、英语)分数，请简要说明
是否有特长（如音乐、美术、体育等）
是否参加过课外辅导班（如语文、数学、英语等）
是否担任过小学班干部（如果是，请注明职务）
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你的目标高中:
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你的理想职业:
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在学习上，你存在的主要困难是（多选）：【多选题】
A. 没有明确的学习目标
B. 难以找到学习的重点
C. 学习缺少动力
D. 没有找到好的学习方法
E. 课程安排不适应
F. 其他困难
学生自我评价（性格、学习习惯、兴趣爱好等方面，100字以内）
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你家中父母的基本情况：
A. 正常
B. 离异重组
C. 离异暂未重组
D. 父母一方去世
E. 双方均去世
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父母总试图潜移默化地影响我，使我成为出类拔萃的人：
A. 从不
B. 偶尔
C. 经常
D. 总是
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当我感到伤心的时候可以从父母那儿得到安慰：
A. 从不
B. 偶尔
C. 经常
D. 总是
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家长是否担任过家委会成员（如果是，请注明担任职务及所在学校）
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家长是否有意愿加入本班家委会
A. 是
B.否
家长期望在家委会中担任的职务（多选）：【多选题】
A. 家委会会长（负责统筹班级事务与家委会日常工作)）
B. 财务部（负责管理班费的收支、报销以及明细公布)）
C. 采购部（负责班级活动物资以及日常物品的采购与管理)）
D. 后勤部（负责班级活动的后勤保障）
E. 宣传部（负责班级布置，照片拍摄，视频剪辑等）
F. 其他（请注明）
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