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家庭情况调查
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*
1.
姓名
*
2.
班级
*
3.
性别
*
4.
个人电话
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5.
学生宿舍号(XX栋/XX号)
*
6.
家长姓名
*
7.
家长联系电话
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8.
家庭地址
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9.
寒假期间家庭出现重点变故(注明何变故)
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10.
心理异常(备注程度)
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11.
留守学生(父母长期不在家)
*
12.
孤儿
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13.
单亲家庭
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14.
离异家庭
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15.
低保家庭
*
16.
身体残疾(注明情况)
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17.
智力障碍
*
18.
曾经违法犯罪(含交通违法被处理)
*
19.
曾被诈骗或参与诈骗
*
20.
曾被欺凌
*
21.
曾被侵害(含性侵害)
*
22.
学生目前是否在学校,状况如何(如:在校,情绪低落/正常)
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