学生在家表现及家庭情况问卷调查

尊敬的家长：
您好！为了了解您孩子在家生活的具体情况，为了您孩子的健康成长，我们特别制作了该问卷，请您将孩子在家的学习和生活情况如实反映给我们，以便我们更好的对其进行指导和辅导，谢谢合作！
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1.
孩子的姓名
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2.
您是孩子的
父亲
母亲
外祖父（母）
祖父（母）
其他亲友
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3.
您的孩子在大多数时间里和谁生活在一起？
母亲
父亲
父母一起
爷爷奶奶或外公外婆
工作忙，无暇顾及孩子，委托他人
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4.
您的孩子每天在家是几点上床睡觉？
晚上8:00~9:00
晚上9:00~10:00
晚上10：00以后
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5.
是否对孩子进行过防溺水安全教育
是
否
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6.
是否对孩子节假日、周末活动进行安全教育，了解孩子去向。
是
否
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7.
是否对孩子进行用电、用火、防盗、防煤气中毒、防诈骗等教育
是
否
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8.
是否对孩子进行遵守交通法规教育，家长骑行电动车戴好安全头盔，教育孩子不乘坐无牌无证的黑车
是
否
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9.
是否对孩子进行食品卫生教育，不购买流动摊点食物，不买三无食品
是
否
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10.
是否对孩子日常零用钱进行监督
是
否
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11.
是否教育孩子不使用暴力，面对暴力能做好自护
是
否
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12.
您的孩子在家玩手机、电脑等电子产品吗？
经常
偶尔
不会
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13.
是否教育孩子不沉浸网络，不玩网络游戏
是
否
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14.
您的孩子在家会主动自觉完成学习任务吗？
很主动自觉
有时有点拖拉
总是要提醒后才能完成
反复提醒后还是不能完成
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15.
是否每天监督孩子按时按量有计划完成家庭作业
是
否
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16.
您的孩子在家会主动阅读课外书籍吗？
会
不会
偶尔会
要提醒
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17.
是否经常与孩子沟通交流，时刻关注孩子的心理动态
是
否
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18.
是否指导孩子劳逸结合，放松自己，如培养兴趣爱好，和小伙伴一起外出玩耍，和家人一起出游
是
否
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19.
您的孩子双休日和节假日在家情况【多选题】
经常约同学出去玩，不跟父母打招呼
经常有同学来玩
到同学家吃饭、留宿
经常与别的孩子玩，跟父母说没有作业
经常与同学通电话或微信聊天
在家做作业，做些家务
参加带有赌博性的打扑克牌、玩游戏机
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