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申请信息统计|2025年“牵牛花”驿起成长计划
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本问卷只能填写一次，请大家务必认真填写后再提交。牵牛花公驿严格遵守相关法律规定，仅收集必要的个人信息并会做好信息保护。
个人基本情况
*
1.
申请人姓名：
*
2.
性别：
男
女
*
3.
出生日期：
*
4.
家庭地址:
此项选择家庭所在省市县，原则应为户口簿所载地址
*
5.
家庭详细地址：
此项填写县区以下详细地址，原则应为户籍所载地址
*
6.
现实际居住地:
此项选择实际居住所在省市县
*
7.
现实际居住详细地址：
此项填写县区以下详细地址。实际居住意为，较长期生活学习所在地，方便在可能入选后，考察实际的学习与生活状况。暂居或借居等不能真实反映生活学习状况的，不为实际居住地。
*
8.
本人手机号码：
若本人暂无手机号码，可填写父母或兄弟姐妹等最方便联系的手机号码。
*
9.
紧急联系电话：
填写另一方便联系的电话号码，若上一号码无法联系到本人时，工作人员将联系这一号码。
*
10.
微信号：
若本人暂无微信号，可填写父母等方便联系的微信号。
高考成绩及志愿录取情况
*
11.
就读高中：
*
12.
高考大类：
物理类
历史类
13.
高考成绩：
语文:
数学:
英语:
物理:
历史:
化学:
生物:
地理:
政治:
总分:
*
高考未选择科目则填“0”
*
14.
高考排名：
*
15.
录取结果是否已出：
是
否
*
16.
录取院校：
若录取院校未公布，填写最为期待或最有可能被录取院校
*
17.
是否为双一流院校：
是
否
*
18.
报录专业：
若录取结果未公布，
填写最为期待或最有可能被录取专业
家庭基本情况
*
19.
共同生活居住家庭人员人数：
*
20.
家庭是否有需要赡养的老人：
是
写明人数和年龄
*
否
*
21.
是否有兄弟姐妹：
是
仅填写兄弟姐妹人数即可，包括已成家的兄弟姐妹。
*
否
*
22.
是否有在读学生：
是
写明在读人数及各自就读的学校和年级
*
否
*
23.
家庭成员基本情况：
*
24.
家庭年收入：
单位：万元
*
25.
家庭年收入估算过程：
此项请填写家庭年收入的估算过程，包含收入来源预估。例：年收玉米5000斤，按每斤一元计，收入5000元。
*
26.
家庭现有劳动力及工作内容：
*
27.
家庭住房情况：
【多选题】
自建房
写明自建房具体位置、建设完成时间以及建筑面积
*
商品房
写明商品房的具体位置以及建筑面积
*
无房产
*
28.
是否有车产：
是
写明车辆品牌、具体型号、购置时间以及用途
*
否
*
29.
家庭成员是否有重大疾病：
是
写明诊断医院、确诊时间、治疗费用以及支出情况等内容
*
否
*
30.
是否申请其他奖学金、助学金项目：
如有，请详细阐明项目名称、申请时间及额金
*
31.
申请表上传：
点击上传
*
32.
申请信上传：
请选择上传申请书PDF扫描件/照片（不方便打印的同学可以选择A4纸手写申请信）
点击上传
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