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1.
姓名
*
2.
过敏史
无
有
*
3.
吸烟史
无
有
*
4.
饮酒史
无
有
*
5.
合并疾病
【多选题】
冠心病
心率失常
高血压病
2型糖尿病
高脂血症
其他疾病
6.
陈旧性心肌梗死
无
有
7.
冠脉病变支数
单支
双支
三支
8.
支架数目
无
1个
2个
3个及以上
9.
搭桥数目
无
1个
2个
3个及以上
*
10.
用药情况
【多选题】
肾素-血管紧张素系统抑制剂
beta受体阻滞剂
盐皮质激素受体拮抗剂
袢利尿剂
钙通道阻滞剂
伊伐布雷定
洋地黄类
硝酸酯类
抗血小板聚集药
抗凝药
调脂药
降糖药
抗心律失常药
其他药物
*
11.
生命体征
体温
体温
呼吸
呼吸
心率
心率
血压
血压
*
12.
握力
*
13.
血脂
TG
TG
HDL-C
HDL-C
*
14.
肝肾功能
ALT
ALT
AST
AST
CR
CR
Urea
Urea
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