机构“医养结合”养老模式调查问卷

您好！

        我是公共管理专业的学生，我们正在做有关西安市机构“医养结合”养老模式的研究，为了更好的了解目前西安市机构医养结合养老模式的现状以及老年人对医养结合方面的满意度及需求，特向您发放本问卷，感谢您参与本次调查。

       我们向您保证，所有数据仅用于学术研究，不会泄露您个人的任何信息，请您放心填写。

一、基本信息

*
1.

您的性别

A、男
B、女
*
2.

您的年龄

A、 60岁及以下
B、61-70岁
C、71-80岁
D、81岁及以上
*
3.
您的子女个数
A、0个
B、1个
C、2个
D、3个
E、4个及以上
*
4.
您的收入来源【最少选择1项】
A、养老金
B、个人储蓄
C、子女供养
D、政府救助
E、其他
*
5.
您每月的收入情况
A、1000元以下
B、1000至2000元
C、2000至3500元
D、3500元以上
E、不固定
*
6.
您每月支付养老服务（含医疗费用）的费用
A、1000元以下
B、1000至2000元
C、2000至3500元
D、3500元以上
E、不固定
*
7.
您的医疗费用支付方式
A、城镇职工基本医疗保险
B、城镇居民基本医疗保险
C、商业医疗保险
D、全公费
E、全自费
F、贫困救助
G、其他
*
8.
您目前的身体健康状况
A、非常健康
B、比较健康
C、患有慢性病
D、半自理
E、完全不能自理
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