无锡市人民医院医药代表入院拜访预约登记表

请扫码填写，预约信息将提交至医院管理部门审核，未经预约者禁止在我院进行相关活动。
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1.
姓名
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2.
所属公司
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3.
职位
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4.
联系电话
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5.
医药代表备案/执业证号
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6.
身份证号
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7.
计划拜访日期
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8.
拜访科室
A、药学部
B、医工处（仅每周四上午接待）
C、行风办
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9.
预计拜访时长
30分钟以内
30-60分钟
1-2小时
2小时以上
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10.
拜访目的
新产品介绍
学术信息更新/文献分享
临床问题解答/反馈收集
合作项目沟通
其他
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11.
拜访地点（严禁在门急诊、住院部、医学检验科等诊疗工作区域开展业务）
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12.
*是否涉及样品/资料递送？
是
否
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13.
合规声明【请选择2项】
我已阅读并承诺遵守医院关于医药代表拜访的所有管理规定，包括但不限于预约登记、指定区域接待、禁止进入诊疗区域、禁止干扰正常医疗秩序、遵守廉洁从业规定等。
我保证所提供的信息真实、准确、完整。
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14.
*本次拜访相关的学术资料摘要/PPT
不涉及就上传不涉及材料说明
点击上传
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