肉毒毒素上面部治疗个性化评估手册-上创
问卷说明
尊敬的各位医生，欢迎使用肉毒毒素上面部治疗评估手册，本手册的目的是帮助大家系统完成上面部（额纹、眉间纹、鱼尾纹）的临床评估，并在每一步骤中评估治疗难度（1‑5分），能够帮您快速识别出疑难案例。您的反馈对我们非常重要，填写信息将用于课程设计和培训内容优化并严格保密，请您放心填写！
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肉毒毒素上面部治疗个性化评估手册-上创
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*
1.
您的姓名
*
2.
您的专业
皮肤科
整形外科
口腔科
耳鼻喉科
中医科/中西医结合科
其他
*
3.
您的注射年限
＜3年
3-5年
5-10年
＞10年
*
4.
您在使用肉毒毒素进行上面部除皱过程中，是否会使用系统的评估方法？
是，我在临床中会使用系统化的评估方法，能够进行个性化评估，确保治疗的有效性和安全性
否，我在临床应用过程中缺乏系统化的评估方法，对求美者进行个性化评估对我来说有一定难度
接下来请您应用本手册对至少一位求美者进行评估，请您基于求美者的情况勾选合适的选项，并对治疗难度进行评分（1-5分）
第一步：求美者动机与一般情况采集
*
5.
您本次评估求美者的类型
导师的求美者
小组内讨论的求美者1号
小组内讨论的求美者2号
小组内讨论的求美者3号
自己的求美者
*
6.
求美者的性别
男性
女性
*
7.
求美者的年龄？
*
8.
求美者的治疗动机
追求自然效果，保留部分动态纹
达到明显改善，无明显纹路
*
9.
治疗区域及改善目标
【多选题】
额纹
眉间纹
鱼尾纹
多部位联合治疗
其他
*
10.
肉毒毒素既往治疗史
无
1-2次，效果满意
1-2次，效果不满意或出现过并发症
≥3次规律治疗，效果满意
≥3次规律治疗，出现过不满意
*
11.
本例求美者职业对表情需求
低
中（普通职员）
高（演员/主持人/网红博主）
*
12.
您认为求美者对本次治疗的预期是否合理？
合理
略高
不切实际
*
13.
针对第一步的评估情况，您认为本例求美者的治疗难度如何？
一点也不难
非常容易
1
2
3
4
5
第二步：静态美学与解剖评估
*
14.
本例求美者额头高度
正常（男6-6.5cm / 女5-5.5cm）
短额头
高额头
*
15.
本例求美者静态眉毛形态位置评估
明显高拱
中等拱形
轻度下垂
扁平眉
明显扁平无拱形
*
16.
眉毛与眶上缘关系
眉毛高于眶缘
平齐
眉毛低于眶缘
*
17.
眉眼间距
正常
过窄
过宽
*
18.
眉毛对称性
对称
轻度不对称
明显不对称
*
19.
上睑脂肪厚度
正常
偏厚（肿眼泡）
偏薄
*
20.
上睑遮盖瞳孔
无
轻度（遮盖＜2mm）
中度（遮盖2-4mm）
重度（＞4mm）
*
21.
眶周水肿
无
轻度
中重度
*
22.
上面部静态纹
无
轻度（1-2条浅纹）
中度（3-4条可见）
重度（多条深纹，延伸明显）
*
23.
额纹静态纹深度
无静态纹
1级（浅）
2级（中）
3级（深）
4级（极深）
*
24.
眉间纹静态纹深度
无静态纹
1级（浅）
2级（中）
3级（深）
4级（极深）
*
25.
鱼尾纹静态纹深度
无静态纹
1级（浅）
2级（中）
3级（深）
4级（极深）
*
26.
针对第二步的评估情况，您认为本例求美者的治疗难度如何？
一点儿也不难
非常困难
1
2
3
4
5
*
27.
如果您评分为困难或非常困难请您说明原因
第三步：动态肌肉功能评估
*
28.
本例求美者额纹运动模式
完全型（横贯额头）
内侧型（局限于中央）
外侧型（外侧为主）
*
29.
本例求美者抬眉幅度
正常（8-10mm）
增大（＞10mm）
减小（＜8mm）
*
30.
本例求美者额肌收缩强度
弱
中等
强
*
31.
本例求美者额肌收缩范围？
颞线以内
颞线以外
*
32.
本例求美者额纹对称性
对称
不对称
*
33.
本例求美者额肌是否有代偿？
无
有（额肌部分代偿上睑提肌）
*
34.
本例求美者皱眉纹运动模式
U型
V型
Ω型
倒Ω型
向内集中型
*
35.
本例求美者皱眉时肌肉收缩强度
弱
中等
强
*
36.
本例求美者大笑时鱼尾纹运动模式？
全扇型
上扇型
下扇型
*
37.
本例求美者大笑时眼轮匝肌收缩强度
弱
中等
强
*
38.
本例求美者大笑时鱼尾纹的范围?
正常
过长
*
39.
本例求美者大笑时是否伴有下睑纹/内眦/鼻背纹？
无
轻微动态纹
明显动态纹
*
40.
结合动态评估，请您判断本例求美者治疗难度？
非常容易
非常困难
1
2
3
4
5
*
41.
如果您评分为困难或非常困难请您说明原因
第四步：治疗前高危因素识别：眉下垂/压眉风险因素识别
*
42.
您的求美者额头是否偏短（男<6cm，女<5cm）
是
否
*
43.
您的求美者治疗前是否已经存在眉下垂（静息眉位≥2分：眉毛轻度下垂（2分） 扁平眉（3分） 眉毛明显扁平（4分））
是
否
*
44.
您的这位求美者眉眼间距是否过窄？（眉眼间距<2.5cm）
是
否
*
45.
您的这位求美者抬头纹位置是否靠下，眉上2公分以内明显？
是
否
*
46.
您的这位求美者是否存在额肌力量过强并伴有代偿情况？
是
否
*
47.
您的这位求美者既往是否出现过肉毒毒素治疗后眉下垂/压眉的情况？
是
否
*
48.
结合您对这位求美者眉下垂/压眉危险因素评估，请您对治疗难度进行评分
非常容易
非常困难
1
2
3
4
5
第四步：治疗前高危因素识别：上睑下垂高危因素识别
*
49.
您的求美者是否有上睑遮盖瞳孔≥2mm的情况？
是
否
*
50.
您的求美者上睑脂肪厚度是否极厚？
是
否
*
51.
您的求美者上睑提肌力量弱（睁眼费力）？
是
否
*
52.
您的求美者既往肉毒毒素治疗后是否出现上睑下垂？
是
否
*
53.
结合您对这位求美者上睑下垂危险因素评估，请您对治疗难度进行评分
非常容易
非常困难
1
2
3
4
5
第四步：注射前高危因素识别：飞眉高危因素识别
*
54.
您的求美者是否有挑眉习惯
是
否
*
55.
本例求美者额肌范围是否超过颞嵴？
是
否
*
56.
本例求美者是否存在Ω型皱眉纹？
是
否
*
57.
结合您对这位求美者飞眉危险因素评估，请您对治疗难度进行评分
非常容易
非常困难
1
2
3
4
5
第五步：肉毒毒素个性化治疗方案与治疗决策
*
58.
经过上述评估，请您针对您的求美者设置抬头纹的治疗方案（治疗点位与剂量，剂量包括单点剂量和总剂量以及调整思路）
*
59.
经过上述评估，请您针对您的求美者设置眉间纹的治疗方案（治疗点位与剂量，剂量包括单点剂量和总剂量以及调整思路）
*
60.
经过上述评估，请您针对您的求美者设置鱼尾纹的治疗方案（治疗点位与剂量，剂量包括单点剂量和总剂量以及调整思路）
第六步：整体难度定级与随访计划
*
61.
请您对这位求美者的治疗难度进行最终定级
非常容易
非常困难
1
2
3
4
5
*
62.
本例求美者的治疗难度属于以下哪种情况？
常规病例（可独立按标准方案治疗）
中等难度（需谨慎调整剂量/点位，加强随访）
疑难病例（建议充分讨论后在导师指导下治疗）
请您针对以上评估步骤的临床应用难度进行评分？
*
63.
针对求美者动机与一般情况的评估难度？
非常容易
非常困难
1
2
3
4
5
*
64.
针对静态美学与解剖评估的难度？
非常困难
非常容易
1
2
3
4
5
*
65.
针对动态肌肉功能评估难度？
非常困难
非常容易
1
2
3
4
5
*
66.
针对高危风险因子识别评估难度？
非常容易
非常困难
1
2
3
4
5
*
67.
请您针对本例求美者制定合适的随访计划（随访时间节点及观察要点）
*
68.
针对个性化方案制定的难度？
非常容易
非常困难
1
2
3
4
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