五3班学生游泳征询单

各位家长:

       为了进一步推动浦东新区学生游泳技能的普及与提升,促进小学生体质进一步发展,养成自主健身习惯。现对我校五年级学生基本情况做初步了解,为后续更好地推进学生游泳普及工作提供科学依据。请大家仔细填写,谢谢配合!

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1.班级
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2.学号
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3.姓名
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4.性别
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5. 家长姓名
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6. 家长联系电话(手机)
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7.是否存在不适合参加游泳的疾病,如有请具体说明(例如:心脏病、哮喘、皮肤病等)
有,病情描述:
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8.是否已经学会游泳? 分别学会了哪几种泳姿?
会扑腾
会一种泳姿
会一种以上泳姿
不会
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9.是否参加游泳普及课?(游泳课程安排在在校学习时间,家长无需付费)
参加
不参加
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10.不参加游泳普及课,请填写原因(若参加游泳普及课,请填“无”)。
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11.参加游泳普及课的同学请准备好以下物品:

① 泳帽

② 泳衣

③ 泳镜

④ 耳塞

⑤ 鼻塞

⑥ 装备袋

已知晓
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12.游泳课程的开始时间为2025学年第一学期第一周,具体以学校通知为准。

已知晓
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