西安某社区老年人生活质量现状及影响因素研究

请在最能代表您日常生活状况的选项前用✅在方框内标记。

*

1.

您的性别：

男

女

*

2.

请输入您的出生日期：



*

6.

子女状况

*

7.

月收入（含子女赡养等收入）

1000元以下

1000-3000元

5001元以上

*

8.

身高体重

*

9.

是否有被医生确诊的慢性疾病

无

有

10.

确诊患几种慢性病

1种

2种

3种

4种及以上

*

12.

是否吸烟或饮酒

是

否

*

13.

下面为了解您家庭的家庭功能，请根据您的真实情况在最接近的序号内容上打✅

	经常这样	有时这样	从不
当您遇到问题时，可以从家人得到满意的帮助
当您遇到问题时，可以从家人得到满意的帮助
您很满意家人与您讨论各种事情以及分担问题的方式
您很满意家人与您讨论各种事情以及分担问题的方式
当您希望从事新的活动或发展时，家人都能接受且给与支持
当您希望从事新的活动或发展时，家人都能接受且给与支持
您很满意家人对您表达情感的方式（如喜、怒、哀、乐）及对您情绪的反应
您很满意家人对您表达情感的方式（如喜、怒、哀、乐）及对您情绪的反应
您很满意现在与家人相处的生活方式
您很满意现在与家人相处的生活方式

*

15.

跟1年以前比您觉得自己的健康状况是：

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16.

健康和日常活动
以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？

	限制很大	有些限制	毫无限制
重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等：
重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等：
适度的活动。如移动桌子、打太极拳、做简单体操等:
适度的活动。如移动桌子、打太极拳、做简单体操等:
手提日用品。如买菜、购物等:
手提日用品。如买菜、购物等:
上几层楼梯：
上几层楼梯：
上一层楼梯：
上一层楼梯：
弯腰、屈膝、下蹲：
弯腰、屈膝、下蹲：
步行1500米以上的路程：
步行1500米以上的路程：
步行1000米的路程：
步行1000米的路程：
步行100米的路程：
步行100米的路程：
自己洗澡、穿衣
自己洗澡、穿衣

*

17.

在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？

	是	不是
减少了工作或其他活动时间？
减少了工作或其他活动时间？
本来想要做的事情只能完成一部分？
本来想要做的事情只能完成一部分？
想要干的工作或活动种类受到限制？
想要干的工作或活动种类受到限制？
完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）？
完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）？

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18.

在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或忧虑）而出现以下这些问题？

	是	不是
减少了工作或活动时间：
减少了工作或活动时间：
本来想要做的事情只能完成一部分：
本来想要做的事情只能完成一部分：
干事情不如平时仔细：
干事情不如平时仔细：

*

19.

在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？

*

21.

在过去4个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗？

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22.

以下这些问题是关于过去1个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，您的情况是什么样的？

	所有的时间	大部分时间	比较多时间	一部分时间	小部分时间	没有这种感觉
您觉得生活充实？
您觉得生活充实？
您是一个敏感的人？
您是一个敏感的人？
您的情绪非常不好，什么事都不能使您高兴起来？
您的情绪非常不好，什么事都不能使您高兴起来？
您的心理很平静？
您的心理很平静？
您做事精力充沛？
您做事精力充沛？
您的情绪低落？
您的情绪低落？
您觉得筋疲力尽？
您觉得筋疲力尽？
您是个快乐的人：
您是个快乐的人：
您感觉厌烦：
您感觉厌烦：

*

24.

请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况？

	绝对正确	大部分正确	不能肯定	大部分错误	绝对错误
我好象比别人容易生病：
我好象比别人容易生病：
我跟周围人一样健康：
我跟周围人一样健康：
我认为我的健康状况在变坏：
我认为我的健康状况在变坏：
我的健康状况非常好：
我的健康状况非常好：

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