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男性CPPS患者焦虑、抑郁状况调查问卷[复制]
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亲爱的患者：
您好，
本问卷用于了解慢性盆腔疼痛综合征（CPPS）患者的症状感受与情绪状态。答案无对错，请根据
最近两周
（部分题目为
最近一周
，已在题干中标注）的真实情况作答。所有信息仅用于研究分析，匿名处理。
上海中医药大学附属龙华医院
2026年10月22日
A1. 年龄:
岁
*
A2. 身高:
cm 体重:
kg
*
*
A3. 最高教育程度:
初中及以下
高中/中专
大专
本科
研究生及以上
*
A4. 婚姻状况:
未婚
已婚/同居
离异/丧偶
*
A5. 职业状态:
在职
无业/待业
退休
学生
*
A7. 吸烟状况:
从不吸烟
目前吸烟
已戒烟
*
A8. 饮酒状况:
从不/几乎不饮
偶尔（<1次/周）
经常（≥1次/周）
A9. 慢性前列腺炎症状持续时间:
个月（若<1个月，按0.5月计）
*
*
A10. 近1个月平均睡眠时长:
≤5小时/天
6小时/天
7小时/天
≥8小时/天
*
A11. 过去一周平均每日久坐时间:
≤1小时/天
2-3小时/天
3-5小时/天
≥5小时/天
CPPS症状严重度：以下问题询问你最近一周的感受。
*
疼痛或不适的部位（“有”计1分，“无”计0分）
【多选题】
有
无
a. 睾丸与肛门之间区域（会阴部）
a. 睾丸与肛门之间区域（会阴部）
b. 睾丸
b. 睾丸
c. 阴茎头部（与排尿无关）
c. 阴茎头部（与排尿无关）
d. 腰部以下、耻骨上或膀胱区域
d. 腰部以下、耻骨上或膀胱区域
*
B2. 最近一周是否有以下情况（“有”计1分，“无”计0分）
【多选题】
有
无
a. 排尿时疼痛或烧灼感
a. 排尿时疼痛或烧灼感
b. 性高潮（射精）时或之后出现疼痛或不适
b. 性高潮（射精）时或之后出现疼痛或不适
*
B3.
最近一周，上述区域
出现疼痛或不适的频率
：
无（0）
很少（1）
有时（2）
经常（3）
频繁（4）
几乎总是（5）
*
B4.
最近一周疼痛或不适的
平均程度
（0=不痛，10=最严重的疼痛）：
无痛
极痛
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
B5.
最近一周，
排尿后是否常感觉膀胱没有排空
：
无（0）
次中少于1次（1）
少于一半时间（2）
大约一半时间（3）
多于一半时间（4）
几乎每次（5）
*
B6.
最近一周，
排尿后不到两小时又需再次排尿
的频度：
无（0）
5次中少于1次（1）
少于一半时间（2）
大约一半时间（3）
多于一半时间（4）
几乎每次（5）
*
B7.
最近一周，症状在多大程度上
妨碍你做事情
：
无（0）
仅有一点（1）
有时候（2）
很多（3）
*
B8.
最近一周，你
是否经常想起自己的症状
：
无（0）
仅有一点（1）
有时候（2）
很多（3）
*
B9.
如果余生将伴随最近一周同样的症状，你感觉如何：
非常高兴（0）
愉快（1）
比较满意（2）
一般（3）
不太满意（4）
不愉快（5）
非常恐惧（6）
*
在过去
两周
内，你被以下问题困扰的频率有多少？
完全不会
有几天
一半以上天数
几乎每天
C1. 感到紧张、焦虑或急切
C1. 感到紧张、焦虑或急切
C2. 不能停止或控制担忧
C2. 不能停止或控制担忧
C3. 对各种各样的事情担忧过多
C3. 对各种各样的事情担忧过多
C4. 很难放松下来
C4. 很难放松下来
C5. 由于不安而无法静坐
C5. 由于不安而无法静坐
C6. 变得容易烦恼或急躁
C6. 变得容易烦恼或急躁
C7. 感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
C7. 感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
*
在过去
两周
内，以下问题困扰你的频率有多少？
完全不会
有几天
一半以上天数
几乎每天
D1. 做事时提不起劲或没有兴趣
D1. 做事时提不起劲或没有兴趣
D2. 感到心情低落、沮丧或绝望
D2. 感到心情低落、沮丧或绝望
D3. 入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
D3. 入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
D4. 感觉疲倦或没有活力
D4. 感觉疲倦或没有活力
D5. 食欲不振或吃太多
D5. 食欲不振或吃太多
D6. 觉得自己很糟，或觉得自己很失败，或让自己/家人失望
D6. 觉得自己很糟，或觉得自己很失败，或让自己/家人失望
D7. 对事物专注有困难，例如阅读或看电视时
D7. 对事物专注有困难，例如阅读或看电视时
D8. 动作或说话速度缓慢到别人已经察觉，或正好相反——烦躁或坐立不安、动来动去的情况比平时更多
D8. 动作或说话速度缓慢到别人已经察觉，或正好相反——烦躁或坐立不安、动来动去的情况比平时更多
D9. 有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
D9. 有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
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