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湖南省普通高校2026级新生心理健康普查自评问卷
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1.
1. 姓名【填空题】
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2.
2. 年龄（岁）【填空题】
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3.
3. 性别
A. 男
B. 女
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4.
4. 是否独生子女
A. 是
B. 否
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5.
5. 民族【填空题】
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6.
6. 学号【填空题】
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7.
7. 学历层次
A. 研究生-专业博士
B. 研究生-学术博士
C. 研究生-专业硕士
D. 研究生-学术硕士
E. 本科生-四年制
F. 本科生-五年制
G. 本科生-六年制
H. 本科生-七年制
I. 本科生-专升本
J. 专科生-三年制专科
K. 专科生-四年制专科
L. 专科生-五年制专科
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8.
8. 院系【填空题】
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9.
9. 专业【填空题】
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10.
10. 班级【填空题】
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11.
11. 籍贯【填空题】
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12.
12. 生源地
A. 农村
B. 城镇
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13.
13. 你认为家中的家庭经济情况如何？
A. 非常好
B. 中等偏上
C. 中等
D. 中等偏下
E. 比较困难
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14.
14. 你是否有过留守的经历？（留守儿童是指父母双方外出务工或一方外出务工，另一方无监护能力、不满十六周岁的未成年人。）
A. 无
B. 有-母亲外出
C. 有-父亲外出
D. 有-双亲外出
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15.
15. 你是否有被寄养的经历？
A. 无
B. 有（请填写年龄段：）
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16.
16. 你是否有被校园霸凌的经历？（校园霸凌是指发生在学生之间，一方蓄意或恶意通过肢体、语言及网络等手段实施欺压、侮辱，造成另一方人身伤害、财产损失或精神损害的行为。）
A. 无
B. 有（请填写年龄段：）
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17.
17. 本人有无重大躯体疾病史？
A. 无
B. 有（请补充疾病：）
*
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18.
18. 本人有无精神病史？
A. 无
B. 有（请补充疾病：）
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19.
19. 你的家族有无精神病史？
A. 无
B. 有（疾病：，家庭成员：）
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20.
20. 请问你父母当下的感情状态如何？
A. 和谐
B. 平淡
C. 冷漠
D. 争吵
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21.
21. 请问父母对你的教养方式是怎样的？
A. 过度溺爱
B. 理解支持
C. 惩罚控制
D. 漠不关心
E. 其他
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22.
22. 请问你对当下的亲子关系评价如何？
A. 很差
B. 较差
C. 一般
D. 较好
E. 很好
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23.
23. 你的家庭状态是怎样的？
A. 核心家庭（子女+父母）
B. 多代同堂（子女+父母+祖辈）
C. 重组家庭（子女+生父继母/继父生母）
D. 单亲家庭
E. 领养家庭
F. 孤儿
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24.
24. 你的家庭重组的原因是？【仅当第23题选“重组家庭”时填写】
A. 丧亲
B. 离异
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25.
25. 你的家庭单亲的原因是？【仅当第23题选“单亲家庭”时填写】
A. 丧亲
B. 离异
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26.
26. 请问你有无兄弟姐妹？如有，请填写数量（无则填 0）：__哥、__姐、__弟、__妹【填空题】
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27.
27. 是否有核心家庭成员（父母/同胞兄弟姐妹）去世情况？
A. 无
B. 有（去世家庭成员：，限父母/同胞兄弟姐妹）
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*
28.
28. 请问你在初高中是否休学？
A. 无
B. 有（原因：）
*
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29.
29. 目前你对学校的满意度评价如何？
A. 很满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 比较不满意
E. 很不满意
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30.
30. 目前你对本专业的满意度评价如何？
A. 很满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 比较不满意
E. 很不满意
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31.
31. 目前你在校学业适应情况如何？
A. 很适应
B. 比较适应
C. 一般
D. 比较不适应
E. 很不适应
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32.
32. 目前你在校生活适应情况如何？
A. 很适应
B. 比较适应
C. 一般
D. 比较不适应
E. 很不适应
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33.
33. 如果你打算求助，你倾向于选择向谁求助？
【多选题】
A. 无
B. 父母
C. 朋友
D. 同学
E. 老师
F. 其他（补充：）
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